REME - Revista Mineira de Enfermagem

ISSN (on-line): 2316-9389
ISSN (Versão Impressa): 1415-2762

QUALIS/CAPES: B1
Periodicidade Continuada

Enfermagem UFMG

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Volume: 14.2

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Pesquisa

Os fatores limitantes na implementação do Programa Saúde de Ferro em um município da região centro-oeste do estado de Minas Gerais

The limiting factors in the implementation of the Iron Health Program in a city located in the mid-wes Region of Minas Gerais

Valéria Conceição de OliveiraI; Débora Rabelo SilvaII; Juliana Maia da SilvaII; Luana Chaves ColaresII; Tarcísio Laerte GontijoIII

IEnfermeira. Mestre em Enfermagem. Especialista em Saúde Pública. Coordenadora do Curso de Enfermagem da Universidade Federal de São João Del Rei/MG - Campus Divinópolis
IIEnfermeiras
IIIEnfermeiro. Mestre em Enfermagem. Docente da Universidade Federal de São João Del Rei/MG - Campus Divinópolis

Endereço para correspondência

Rua Sacramento, nº 90, Bom Pastor
Divinópolis/MG
E-mail: valeria.oli@oi.com.br

Data de submissão: 9/4/2009
Data de aprovação: 26/4/2010

Resumo

A anemia por deficiência de ferro é considerada a carência nutricional mais prevalente em todo o mundo e um grave problema de saúde pública. Ocorre com maior frequência entre a população com idade inferior a 2 anos. Em decorrência das altas prevalências de anemia e da constatação dos prejuízos que essa deficiência acarreta às crianças, o Ministério da Saúde (MS) instituiu o Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF). O objetivo com esta pesquisa foi identificar os fatores limitantes na adesão ao Programa Saúde de Ferro. Este é um estudo descritivo, realizado na Rede de Atenção Primária de um município do centro-oeste de Minas Gerais. Os dados foram coletados por meio de entrevistas com 17 enfermeiros, utilizando um questionário estruturado, com posterior análise de conteúdo dos discursos. No discurso dos profissionais enfermeiros, emergiram quatro categorias relacionadas à dificuldade encontrada para solidificação do Programa Nacional de Suplementação Férrica: a dificuldade do acesso das mães/responsáveis em buscar o medicamento na farmácia do município; a capacitação deficitária do profissional, contribuindo para o desacordo sobre a prática da profilaxia, a adesão da mãe/responsável, por subestimação da doença e/ou aspectos culturais; além da ocorrência de efeitos colaterais ao medicamento, ocasionando o abandono. A terapêutica com doses profiláticas de sulfato ferroso, apesar de eficiente na prevenção da anemia ferropriva, apresenta sérias barreiras do ponto de vista operacional. Em virtude do que foi mencionado, vale sugerir a capacitação contínua dos profissionais, a sensibilização e o comprometimento das mães/responsáveis no combate à anemia de forma que sua adesão seja efetiva.

Palavras-chave: Anemia Ferropriva; Enfermagem Pediátrica; Políticas Públicas de Saúde

 

INTRODUÇÃO

A anemia por deficiência de ferro é a carência nutricional de maior magnitude no mundo, sendo considerada uma carência em expansão em todos os segmentos sociais. Atinge, principalmente, crianças menores de 2 anos e está associada a prejuízos causados no processo de crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor.1,2

Embora ainda não haja um levantamento nacional, estudos apontam que aproximadamente metade dos pré-escolares brasileiros seja anêmica (4,8 milhões de crianças) com a prevalência chegando a 67,6 entre 6 e 24 meses% de idade.2 Mesmo não havendo estatísticas nacionais desse problema, nos últimos anos alguns estudos isolados foram desenvolvidos, mostrando que a prevalência em crianças entre 6 e 12 meses de idade varia entre 59,7% na Região Sul e 70,4% na Região Sudeste.3 Uma investigação sobre os fatores de risco para anemia em lactentes atendidos nos serviços públicos de saúde no município de Viçosa-MG detectou a prevalência de anemia em 60,8% crianças entre 6 e 12 meses de idade, sendo 55,6% casos graves de anemia.4

Em decorrência da alta prevalência e da constatação dos prejuízos que essa deficiência acarreta às crianças, em 1999, o governo brasileiro, a sociedade civil e científica, os organismos internacionais e as indústrias brasileiras firmaram o Compromisso Social para a redução da anemia ferropriva no Brasil. Como parte do compromisso assumido nesse pacto, o Ministério da Saúde (MS) instituiu o Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF), por meio da Portaria nº 730, de 13 de maio de 2005, cujo objetivo é promover a suplementação de ferro a todas as crianças entre 6 e 18 meses de idade. Os suplementos de ferro são distribuídos, gratuitamente, nas unidades primárias de saúde que conformam à rede do Sistema Único de Saúde (SUS) em todos os municípios brasileiros, de acordo com o número de crianças que atendam ao perfil de sujeitos da ação do Programa.2

A Secretaria Municipal de Saúde do município em estudo implantou, em 2005, o Programa Nacional de Suplementação de Ferro. Para a operacionalização do programa, a estratégia utilizada pelo município foi a de oferecer o sulfato ferroso nas consultas regulares do crescimento e desenvolvimento infantil realizadas nas Unidades Primárias de Saúde (UPSs).

O acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento (CD) da criança é um processo contínuo de educação por meio de ações de promoção à saúde. O acompanhamento da criança prevê várias consultas realizadas por equipe multiprofissional. No cenário em estudo, o acompanhamento do CD infantil faz parte da rotina de todas as UPSs e é realizado quase que exclusivamente pelo profissional enfermeiro, sendo essa ação normatizada pelo município.

Durante uma consulta de enfermagem para avaliação do CD, o enfermeiro utiliza gráfico, observa o desenvolvimento, o ganho ponderal e de estatura, faz o levantamento do estado de saúde da criança, além das necessidades e preocupações dos pais. Compartilha com a criança e com a família as informações e os conhecimentos de enfermagem, a situação da criança relacionada à alimentação, imunização, sono e repouso, lazer, relacionamento familiar.5 Nesse sentido, é um espaço importante para salientar quanto à importância da suplementação de ferro como parte do programa de redução da anemia ferropriva no país.

Nossa realidade como enfermeiros e docentes na Disciplina de Saúde da Criança mostra baixa cobertura do PNSF na prática das UPSs. Em consulta ao banco de dados do Departamento de Atenção Básica6 do município, constatou-se que, em 2008, de 5.946 crianças entre 6 e 18 meses de idade, somente 959 (16,13%) estavam usando sulfato ferroso xarope 5 ml, o que representa um índice muito baixo, uma vez que a meta do MS é de 90%.2

Assim, é importante identificar os motivos pelos quais não há a adesão dos profissionais no serviço de atenção primária à estratégia de profilaxia e suplementação de ferro como preconizado pelo referido programa, uma vez que esses profissionais estão diretamente envolvidos com o acompanhamento do CD da criança, podendo, dessa forma, intervir precocemente na instalação da anemia ferropriva.

Neste estudo, propõe-se identificar os principais fatores que limitam a adequada implementação do PSNF, preconizado pelo MS, na prática dos profissionais enfermeiros na rede de atenção primária do município.

 

MÉTODO

Este estudo foi realizado com enfermeiros atuantes nas UPSs de um município situado no centro-oeste de Minas Gerais, cuja população é de 209.921 habitantes, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)7. O Município possui, atualmente, 27 UPSs, sendo 12 Unidades de Saúde da Família (USF) e 15 Unidades Primárias Tradicionais.

Trata-se de um estudo descritivo, no qual se analisou o discurso dos profissionais enfermeiros, identificando os fatores limitantes na adesão ao Programa Nacional de Suplementação de Ferro - Saúde de Ferro.

A população deste estudo foi composta pelos enfermeiros que realizam o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. De um universo de 30 enfermeiros atuantes no serviço, 17 (58,6%) foram entrevistados e 2 (6,89%) não se disponibilizaram. O número de enfermeiros entrevistados foi definido durante a realização das entrevistas, sendo considerado suficiente, quando as informações colhidas ficaram reincidentes. Neste artigo, foram identificadas as citações dos profissionais pela letra E, seguida de números (E1, E2, E3...). Todas as entrevistas foram realizadas em horário e local previamente agendados com os entrevistados e gravadas na íntegra (em áudio).

Utilizou-se como instrumento de coleta de dados um roteiro estruturado, que foi aplicado anteriormente a três profissionais por meio de teste piloto, garantindo que fosse adequado à população-alvo.

A análise das entrevistas foi realizada com base no referencial de análise de conteúdo proposto por Bardin,8 que se baseia em desmembrar o texto em unidades, ou seja, descobrir os diferentes núcleos de sentido que constituem a comunicação, e, posteriormente, realizar o seu reagrupamento em classes ou categorias.

Este estudo não contou com financiamento externo e obedeceu aos princípios éticos contidos na Resolução nº 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, sendo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Itaúna (UIT), por meio do Parecer nº 004/08 e autorizado pela Secretaria Municipal de Saúde do município. Todos os entrevistados assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

 

RESULTADOS

Participaram do estudo 17 enfermeiros, dos quais 82,35% eram do sexo feminino e 17,64% do sexo masculino.

Verificou-se que 58,82% desses profissionais estavam na faixa etária entre 20 e 30 anos; 17,64%, entre 31 e 40 anos; e 23,52%, acima de 41 anos. Em relação ao tempo de conclusão da graduação em um e cinco anos, 17,64% entre cinco e dez anos e 32,29% com mais dez anos de conclusão. Verificou-se, por meio dos resultados, quanto ao tempo de atuação na atenção primária, 35,29% profissionais com menos de um ano; 17,64% entre um e cinco anos; 29,41% entre cinco e dez anos; e 17,64% com mais de dez anos.

Quando questionados sobre o conhecimento do Programa Nacional de Suplementação de Ferro - Saúde de Ferro, todos os entrevistados relataram que conheciam o programa. No que concerne à capacitação, 47,05% profissionais afirmaram que receberam capacitação prévia à implantação do programa citado e 52,94% não foram capacitados, uma vez que foram admitidos no serviço após sua implantação.

Com base na análise das entrevistas, emergiram quatro categorias relacionadas às dificuldades encontradas para solidificação do programa de suplementação férrica do MS, sob a ótica dos profissionais enfermeiros: a acessibilidade ao medicamento (29,41%); a capacitação do profissional (52,94%); adesão da mãe/responsável (52,94%); e efeitos colaterais do medicamento (23,52%).

 

DISCUSSÃO

Acessibilidade ao medicamento

O acesso é um indicador da qualidade e resolutividade do sistema de saúde9 e um determinante importante na continuidade do tratamento prescrito. A literatura indica que a falta de acesso acarreta frequentes retornos de pacientes aos serviços de saúde.10 Nesse sentido, o acesso ao medicamento foi um dos fatores citados pelos profissionais entrevistados, conforme a fala seguinte:

Como a gente passa para pegar na farmacinha, as mães acham dificuldade pela questão do acesso, chega lá a fila é grande. (E15)

Considerando que a maioria da população atendida no serviço público de saúde é de baixa renda, a obtenção gratuita é, frequentemente, a única opção de acesso ao medicamento. Nesse contexto, o sistema público de saúde, em particular a Atenção Primária a Saúde, deve desenvolver ações que visem ao acompanhamento de forma sistemática às crianças menores de 2 anos, promovendo o cuidado integral, incluindo o fácil acesso ao medicamento, uma vez que muitas famílias não têm condições socioeconômicas de arcar com qualquer custo advindo.

No município em estudo,o medicamento é disponibilizado somente nas farmácias central e distrital de saúde, agregando à família custos com transporte, o que leva ao possível abandono da profilaxia, como podemos observar na fala que se segue:

Nosso bairro é um bairro com área muito extensa; nosso Centro de Saúde abrange vários bairros. E a população é muito carente. Então, como o xarope não vem para a nossa unidade, muitas mães não usam o ferro porque não têm condições de ir à farmacinha pegar, aí acaba que elas falam que preferem de gotinha, porque para elas é difícil ir até a farmácia central pegar o xarope. (E9)

Antes da implantação do Programa Saúde de Ferro, a profilaxia da anemia ferropriva era realizada pela administração do sulfato ferroso em gotas, disponibilizado nas UPSs. Por isso a fala da enfermeira em relatar a preferência das mães ao utilizar o medicamento "de gotinha".

O SUS preconiza a descentralização dos serviços e ações em saúde, por meio da Lei Orgânica nº 8.080, de acordo com os princípios que regem o artigo 198 da Constituição Federal.11 Além disso, o manual operacional do Programa Saúde de Ferro estabelece que, após o medicamento chegar à central de medicamentos/almoxarifado do município, os produtos deverão ser distribuídos às unidades de saúde para serem entregues à população sujeita da ação pelos profissionais.2

Capacitação dos profissionais

Segundo o manual do Programa Saúde de Ferro, é responsabilidade do gestor local sensibilizar os profissionais sobre a importância do programa, mediante a capacitação de todos que estejam envolvidos com o acompanhamento do CD da criança, de forma a estimular e monitorar a utilização correta dos suplementos.2 Note-se que grande percentual dos profissionais não foi capacitado e os que relataram que eram capacitados não a consideraram eficaz:

Não, capacitada, não. Na verdade eu tive uma orientação de nutricionistas, mas capacitação não. (E5)

Olha... Uma capacitação que eu digo assim... Bem ampla, não. Foi passada para nós a mudança que ia ter do xarope, uma vez na semana, então não foi uma coisa ampla. (E15)

A falta de capacitação dificulta o consenso entre os profissionais, ocasionando divergências substanciais quanto à importância de um programa, comprometendo-lhe a efetividade. Daí a necessidade de se refletir sobre a real importância dessa capacitação, tanto na implantação do programa quanto na educação permanente ao longo de seu desenvolvimento, para que haja a adoção de uma rotina padronizada em relação às estratégias propostas e ao monitoramento da adesão.

Nesse sentido, a formação e a capacitação dos profissionais são de importância ímpar na transformação das práticas de saúde. Por meio desse processo, é possível propiciar o aprimoramento conceitual para melhorar a apreensão dessas práticas, refletindo em profissionais mais ativos, orientados e capacitados, na mobilização e incentivo à população em desempenhar o autocuidado em saúde.12

Adesão da mãe/responsável

Outro fator de grande importância extraído das falas dos entrevistados foi a falta de adesão da mãe/responsável na profilaxia da anemia ferropriva:

Descuido da mãe, ela é mais relapsa mesmo, por não aceitação, temos uma grande dificuldade de aceitação.(E3)

A falta de compromisso da mãe. Às vezes a criança fica com o vizinho, na creche, em algum outro lugar que dificulta esse comprometimento. (E12)

Em outros relatos, os enfermeiros explicitam a dificuldade da mãe/responsável na adesão à estratégia profilática da anemia ferropriva por subestimarem a doença:

Eu acho o que pode limitar muitas vezes é a incompreensão da mãe de que existe uma doença que não é palpável, é uma doença silenciosa. Às vezes, a mãe subestima a necessidade da complementação com ferro na alimentação. (E11)

Em estudo realizadopara testar a terapêutica com doses profiláticas de sulfato ferroso no combate à anemia ferropriva, evidenciou-se que o fraco vínculo mãe/filho tem sido referido como um dos fatores mais importantes na gênese da anemia ferropriva.13 Notou-se que as mães com o vínculo maior preocupavam-se mais com a saúde da criança, uma vez que deram continuidade à proposta da pesquisa, em contraposição às mães com características socioeconômicas e nível baixo de educação, que não aderiram satisfatoriamente, apesar de igualadas do ponto de vista da informação. Os pesquisadores concluíram que as mães com vínculo menos satisfatório se esqueciam de dar o sulfato ferroso e não retornaram para a segunda avaliação proposta na pesquisa, mesmo após visita domiciliar.13

Estudos reafirmam que além dos aspectos socioeconômicos e culturais, o fraco vínculo mãe/filho influi diretamente na manutenção da profilaxia da anemia, uma vez que a mãe não percebe a gravidade dessa doença e, consequentemente, acaba por não administrar o medicamento para a criança, sendo necessário fornecer informações a respeito da anemia, enfatizando-se quanto aos possíveis agravos advindos dessa doença.1,13,14

Isso corrobora com nosso estudo, pois diversos profissionais relataram que a mãe é o principal dificultador ou facilitador na garantia da prática correta da profilaxia, e as medidas preventivas de suplementação dependem do envolvimento efetivo das mães/responsáveis, para garantir um índice de adesão satisfatório.

Nesse sentido, é primordial que as famílias sejam sensibilizadas quanto à importância da suplementação férrica e informadas quanto à utilização do produto, aderindo de forma efetiva ao programa, garantindo, assim, a diminuição do risco da deficiência de ferro e de anemia entre as crianças. Essa ação também poderá contribuir para a redução da prevalência de anemia no nosso país.2

Quanto ao tempo da profilaxia, durante as entrevistas surgiu a questão do uso prolongado como empecilho:

A mãe esquece porque o uso é prolongado, é de 6 meses a 18 meses, é um ano de uso, então elas acabam esquecendo. Eu vejo isso como um fator negativo porque é uma desvalorização pela mãe. (E1)

É certo que a obrigatoriedade de administrar o medicamento por longos períodos pode levar ao esquecimento, contudo não deve ser colocado como obstáculo à não continuidade da profilaxia.13 Nesse contexto, saliente-se a necessidade de orientar as mães quanto à importância do ferro para a nutrição da criança, na tentativa de minimizar as desistências, a despeito de intercorrências, como os efeitos colaterais da administração do medicamento.2,15,16

Efeitos colaterais do medicamento

De acordo com vários estudos, verificam-se alguns efeitos colaterais como fator limitante à continuidade na administração do sulfato ferroso: diarreia, náuseas, vômitos, intolerância gastrintestinal, alterações na cor e consistência das fezes e surgimento temporário de manchas escuras nos dentes.2,17-20

Reafirmando esses estudos, osprofissionais entrevistados apontaram os efeitos colaterais como um fator limitante, diante da vivência deles com as mães:

É um medicamento ruim de ser ingerido... só que vemos que o único problema é a intolerância que a criança, às vezes, tem a esse medicamento, seja por ingestão ou mesmo por efeito colateral, pois, às vezes, a mãe queixa de uma indisposição gástrica, diarreia. (E3)

Em estudo realizado com 378 lactentes em Pernambuco, foram detectados possíveis efeitos colaterais referidos pelas mães em 12 crianças (5,5%), como diarreia, náusea, vômito, e em apenas uma criança foi relatado escurecimento superficial dos dentes.21

Para reduzir os efeitos colaterais, garantir o melhor sabor e, consequentemente, a aceitabilidade, o MS desenvolveu um xarope de sulfato ferroso para uso semanal com gosto de fruta cítrica (laranja).2

Estudos recentes demonstram a eficácia na minimização desses efeitos diante da estratégia semanal. Portanto, é fundamental conscientizar a mãe/responsável que os efeitos são esperados e que a suplementação não deve ser interrompida caso ocorram. Autores defendem o uso de doses semanais, tendo em vista a maior adesão pelas mães, a melhor absorção e a virtual ausência de efeitos colaterais.2,18,19

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Neste estudo, mostra-se que a terapêutica com doses profiláticas de sulfato ferroso, apesar de eficiente na prevenção da anemia ferropriva, apresenta sérios entraves do ponto de vista operacional no município em questão.

Um dos fatores limitantes para a implementação efetiva do programa se deve à falta de capacitação dos profissionais. Dessa forma, é necessária a educação permanente na formação dos profissionais responsáveis pelo acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil, com ênfase na suplementação medicamentosa de ferro, visto que a inadequação dessa prática coloca em risco a eficiência e a efetividade do Programa Nacional de Suplementação de Ferro.

O efetivo controle da anemia nos serviços públicos de saúde requer adequada assistência. É papel do profissional sensibilizar a família quanto à importância da suplementação, dando continuidade ao programa, para a diminuição do risco da deficiência de ferro. Lembrando que as orientações são fundamentais e devem ser apropriadas à subjetividade de cada mãe, superando seus preconceitos e a cultura vigente.

Vale lembrar que o agente comunitário de saúde (ACS) poderia contribuir muito para a maior adesão das mães à profilaxia e facilitar o acesso ao medicamento. No município em estudo, porém, apenas 23% da população é assistida pela Estratégia de Saúde da Família, contando, assim, com a colaboração do ACS. A população restante (77%) é assistida por Centros de Saúde que não possuem esse profissional vinculado à equipe.

Cabe reafirmar, então, que é de suma importância a mobilização do gestor municipal junto aos profissionais, numa revisão das condutas deles. Evidencia-se a necessidade do monitoramento efetivo do programa em todas suas etapas, buscando a reorganização do serviço de saúde e o controle dessa carência nutricional para que, assim, haja cobertura adequada das crianças na faixa etária de risco para anemia ferropriva.

 

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