REME - Revista Mineira de Enfermagem

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Enfermagem UFMG

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Volume: 14.2

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Pesquisa

Análise da incidência de complicações pós-extubação em recém-nascidos da unidade de cuidados progressivos neonatais do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais

Analysis of postextubation complications incidence in newborns of neonatal progressive care unit of Federal University of Minas Gerais Clinics Hospital

Flávia Cristina Cançado de MedeirosI; Lorena de Oliveira VazII; Rosilene Maria AlvesIII; Verônica F. ParreiraIV; Danielle Soares Rocha VieiraV; Trícia Guerra e OliveiraVI

IAcadêmica de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais. E-mail: flaviaccm@hotmail.com
IIAcadêmica de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais. E-mail: lorena.fisio@yahoo.com.br
IIIAcadêmica de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais. E-mail: rose_rose10@hotmail.com
IVDoutora em Fisioterapia e Reabilitação. E-mail: parreira@ufmg.br
VMestre em Ciências da Reabilitação. E-mail: danisrvieira@yahoo.com.br
VIMestre em Ciências da Reabilitação. Rua Desembargador Jorge Fontana nº 200, apto. 1.107. Bairro Belvedere

Endereço para correspondência

Trícia Guerra e Oliveira
CEP: 30320-670 - Belo Horizonte - Minas Gerais
Tel: (31) 91797172
E-mail: triciagm@ig.com.br

Data de submissão: 12/8/2009
Data de aprovação: 14/4/2010

Resumo

As doenças respiratórias e as afecções originadas no período perinatal são importantes comorbidades responsáveis por internações hospitalares. A ventilação mecânica é aplicada visando fornecer suporte mecânico para a troca gasosa pulmonar, aumentar o volume pulmonar e reduzir o trabalho respiratório. O uso contínuo e frequente desse processo, porém, pode causar traumas, inflamações nas vias aéreas e aumento da secreção pulmonar. Dessa forma, após interromper a ventilação mecânica e extubar o neonato prematuro, esses fatores poderão contribuir para o surgimento de complicações respiratórias como atelectasias, reintubação e apneia. O objetivo com este estudo foi analisar a incidência de complicações pós-extubação em recém-nascidos pré-termos, internados na Unidade de Cuidados Progressivos Neonatais de um hospital universitário. É um estudo descritivo cuja análise baseou-se em dados do prontuário de 23 recém-nascidos com idade gestacional ao nascimento entre 26 e 37 semanas, peso ao nascimento superior a mil gramas e que necessitaram de ventilação mecânica invasiva na primeira semana de vida por um período maior que 48 horas. Os dados foram coletados desde o primeiro dia de vida até 48 horas pós-extubação e apresentados como média e desvio-padrão. Foram calculadas as frequências das complicações, e para a análise de correlações foi utilizado o teste de Spearman (p < 0,05). Não houve registro de incidência de atelectasias pós-extubação e as incidências de reintubação e apneia foram, respectivamente, 8,7% e 4,3%. Concluiu-se que houve baixa incidência de complicações pós-extubação em neonatos pré-termos internados na Unidade de Cuidados Progressivos Neonatais desse hospital universitário.

Palavras-chave: Recém-Nascido; Prematuro; Complicações; Respiração Artificial

 

INTRODUÇÃO

O número de partos prematuros aumentou no decorrer dos anos no Brasil, segundo o Ministério da Saúde. Em 1997, correspondia a 5,3% do total de partos e, em 2006, esse número subiu para 6,6%.1 De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a prematuridade corresponde a 28% das causas de morte em neonatos2 e 50% dessas estão relacionados com distúrbios respiratórios durante a primeira semana de vida.3

As afecções perinatais, incluindo doenças respiratórias, são importantes comorbidades responsáveis por 30% e 34,6%, respectivamente, das internações em crianças menores de 1 ano.4 Tais internações, quando feitas em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), têm como critérios para admissão: nascimento pré-termo, baixo peso ao nascimento, problemas perinatais e anormalidades congênitas.5

O primeiro desses critérios, nascimento pré-termo, é definido como aquele ocorrido em idade gestacional inferior a 37 semanas completas.5 Entre as inúmeras causas para a prematuridade podemos citar os fatores maternos tabagismo, etilismo, uso de drogas, alimentação inadequada, ganho insuficiente de peso, exposição a fatores físicos estressantes e ausência ou precariedade no cuidado pré-natal.6

O segundo critério,"baixo peso ao nascimento"é definido como peso ao nascimento inferior a 2.500 g;"muito baixo peso" como peso ao nascimento inferior a 1.500 g. Essa condição é umas das principais características dos recém-nascidos prematuros.7 Os neonatos classificados segundo um dos dois critérios supracitados podem apresentar maiores riscos de morbidade e mortalidade.7 O nascimento com baixo peso pode ser causado pela prematuridade ou pelo atraso no crescimento intrauterino, decorrente de disfunção placentária, fumo e/ou infecção intrauterina.5

Os últimos critérios incluem os problemas perinatais, ou seja, que ocorrem durante o parto (exemplos: asfixia ao nascimento ou aspiração do mecônio) e as anormalidades congênitas que compreendem a doença cardíaca congênita e a hérnia diafragmática, dentre outras.5

A sobrevida dos recém-nascidos (RNs) admitidos na UTIN depende da integridade e do estado maturacional do sistema respiratório.8 Existem diferenças fisiológicas importantes nos neonatos quando comparados aos adultos, como maior complacência da parede das vias aéreas, menor capacidade residual funcional, menor diâmetro da via aérea, menor ventilação colateral, mais mucinas ácidas nas secreções e maior densidade das glândulas submucosas, sendo essas mais marcantes em prematuros.9 Além disso, os pulmões de RNs prematuros são caracterizados por áreas de atelectasias causadas pela deficiência de surfactante pulmonar.10 Nessa condição, as áreas atelectásicas permanecem com níveis inaceitáveis de gases sanguíneos, podendo resultar em necessidade de intubação endotraqueal e ventilação mecânica (VM).11

AVM é aplicada com os objetivos fisiológicos de otimizar a troca gasosa pulmonar, aumentar o volume pulmonar e reduzir o trabalho respiratório por meio da assistência ventilatória mecânica3. Dos recém-nascidos de alto risco, 89% - recém-nascidos pré-termos com idade gestacional menor ou igual 34 semanas, com peso menor ou igual 1.500 g, desnutridos severos intraútero, asfixia severa no período perinatal, acometidos por afecções neurológicas e ou afecções genéticas, malformações e tocotraumatismos12 - dos internados em uma UTIN requerem assistência ventilatória.13 Em alguns estudos, foi relatada significativa redução na mortalidade neonatal associada à VM.14

Apesar de aVM ser um pilar no manejo de uma variedade de condições que afetam o neonato, há vários riscos potenciais associados a essa intervenção.15 Geralmente, a assistência ventilatória é fornecida por um pequeno período,16 porém seu uso contínuo e frequente pode causar traumas e inflamações nas vias aéreas, resultando em aumento da produção de secreção pulmonar,17 lesão pulmonar crônica, infecções respiratórias e estenose subglótica.14 Além disso, há diminuição do movimento ciliar, a tosse torna-se ineficaz dada a presença da prótese traqueal, tornando os neonatos ainda mais susceptíveis à obstrução completa da via aérea e ao desenvolvimento de atelectasias.9 Dessa forma, após a cessação daVM invasiva e a extubação do prematuro, esses fatores poderão contribuir para o surgimento de complicações respiratórias.17

Entre as complicações respiratórias pós-extubação mais frequentemente relatadas estão as atelectasias, a necessidade de reintubação e a apneia.17 As atelectasias são definidas como áreas de colapso pulmonar resultantes da absorção de gases distais a um bloqueio que pode ser causado por excesso de secreção, edema de mucosa ou inflamação de vias aéreas obstruídas;11 areintubaçãoindica que houve falha no processo de extubação e é necessário retornar o neonato à VM.18 A apneia é definida como uma pausa inspiratória maior do que 20 segundos ou de menor duração associada à bradicardia e/ou cianose.19

Alguns estudos mostraram que a incidência de atelectasia varia entre 11% e 50% e que a necessidade de reintubação pode variar entre 10% e 30% nessa população.18-20

Nesse contexto, a atenção ao RN deve ser estruturada e organizada para atender à população de alto risco, e, para tanto, devem existir recursos materiais e humanos especializados. A assistência deverá ser integral, restauradora, dinâmica e ágil, respeitando a individualidade do neonato de baixo peso, bem como satisfazendo suas necessidades básicas. Dessa forma, percebe-se o quanto a equipe multidisciplinar tem influência na recuperação do paciente, visando-lhe o bem-estar físico, psicológico e social.21

Estudos na área de neonatologia e, principalmente, relativos a recém-nascidos pré-termos são importantes, dado o aumento do número de nascimentos prematuros, de internações hospitalares4 e do aprimoramento das técnicas e dos cuidados em uma UTIN. Contudo, sabe-se dos possíveis danos causados pelo uso prolongado da VM, e a análise da incidência de complicações pós-extubação faz-se importante, uma vez que existem recursos que objetivam reduzir tal incidência.

O objetivo com este estudo foi analisar a incidência das complicações pós-extubação: atelectasia, necessidade de reintubação e apneia em recém-nascidos pré-termos (RNPT), internados na Unidade de Cuidados Progressivos Neonatais do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais que se submeteram à fisioterapia respiratória.

 

MATERIAL E MÉTODO

Este é um estudo descritivo cuja análise baseou-se em dados do prontuário de RNPT internados na Unidade de Cuidados Progressivos Neonatais do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG). Os dados foram coletados no período de quatro meses, de dezembro de 2008 a março de 2009, após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) da UFMG, Parecer ETIC nº 443/08.

Foram incluídos na pesquisa RNs com idade gestacional ao nascimento entre 26 e 37 semanas completas, peso ao nascimento superior a mil gramas e que necessitaram de VM na primeira semana de vida por um período maior do que 48 horas.19 Os critérios de exclusão foram a presença de condições clínicas que impediam a realização da fisioterapia respiratória e dados incompletos do prontuário.

Após os pais dos recém-nascidos assinarem oTermo de Consentimento Livre e Esclarecido, os dados foram extraídos do prontuário desde o 1º dia de vida até 48 horas pós-extubação.19

Os seguintes dados foram coletados para cada sujeito: sexo; altura, perímetro cefálico e peso ao nascimento; idade gestacional (IG); tipo de parto; nota do índice de APGAR no 1º e 5º minutos; patologias associadas; data da admissão na unidade; data/hora e dias de intubação; idade do RN no momento da intubação; data/hora do desmame; data/hora e idade na extubação; complicações pós-extubação; dias de CPAP; medicamentos em uso; intercorrências durante a internação; condutas; e número de atendimentos de fisioterapia.

Durante a internação na Unidade, o RN permaneceu sob os cuidados de uma equipe multidisciplinar por 24 horas: médico neonatologista, enfermeiro, fisioterapeuta e técnico de enfermagem. Os neonatos foram atendidos por nutricionistas, fonoaudiólogos e por profissionais de outras especialidades na área médica, quando houve necessidade.

A assistência ventilatória foi feita por meio da VM convencional instalada e mantida de acordo com as condições clínicas do RN. O início do desmame foi decidido pela equipe multidisciplinar em razão da melhora clínica, radiológica e gasométrica do RN.

Após o desmame, foi considerado um período de 48 horas de permanência sem a VM para o sucesso ou falha do processo de extubação.19

Foram consideradas complicações pós-extubação: atelectasias, necessidade de reintubação e apneia.17

 

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Para a análise estatística, os dados de caracterização da amostra foram apresentados como medidas de tendência central e dispersão. Foram calculadas as frequências das complicações, operacionalizadas como percentagens. Para a análise de correlações, foi utilizada a correlação de Pearson para as variáveis com distribuição normal e a correlação de Spearman para as variáveis com distribuição diferente de normal. Foi considerado um nível de significância de 0,05.22 A determinação do power para as correlações foi realizada considerando-se a magnitude do coeficiente de correlação e o tamanho da amostra, conforme tabela adaptada por Portney e Watkins.22 As análises estatísticas foram realizadas utilizando o software Statistical Package for Social Sciences (SPSS, Chicago, IL, USA), versão 13.0.

 

RESULTADOS

Durante os quatro meses de coleta, foram internados na unidade 158 recém-nascidos, dos quais 24 preencheram os critérios de inclusão do estudo; desses, um neonato foi excluído por apresentar instabilidade hemodinâmica e suspensão da realização de fisioterapia respiratória.

Na TAB. 1, apresenta-se a caracterização dos recém-nascidos.

 

 

Na TAB. 2, são apresentados os medicamentos administrados aos neonatos no período do estudo.

 

 

Na FIG. 1, apresenta-se a incidência de reintubação e apneia. Não houve relato de incidência de atelectasias pós-extubação nos RNs. A maioria (87%) não apresentou complicações após a extubação.

 

 

Dos neonatos de muito baixo peso, 16,6% falharam no processo de extubação. Os RNs que tiveram alguma complicação pós-extubação eram do sexo masculino, peso ao nascimento menor que 1.250 gramas e IG menor que 32 semanas. A média de duração da ventilação não invasiva tipo pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP, do inglês continuous positive airway pressure), após a extubação, foi de 7,5 (sete horas e meia) e o tempo médio de duração da VM foi de 5,6 dias.

Na TAB. 3 mostra-se o coeficiente de correlação de Spearman das seguintes variáveis: reintubação, apneia, terapia de reposição de surfactante, dias de VM, CPAP pós-extubação, tempo de CPAP e ar ambiente pós-extubação. Não foi encontrada correlação estatisticamente significativa entre IG e nenhuma das variáveis analisadas.

 

 

DISCUSSÃO

O principal resultado deste estudo foi a baixa incidência de complicações pós-extubação registradas em neonatos pré-termos internados na Unidade de Cuidados Progressivos Neonatais de um hospital universitário.

Entre as complicações analisadas não foram encontrados registros relativos à atelectasia pós-extubação (APE). A literatura mostra incidência de atelectasia variando entre 10% a 50%.23-26 Odita et al.,25 em um estudo de caso controle prospectivo com 47 RNs pré-termos, encontraram incidência de APE de 10,8% e recomendaram fisioterapia respiratória para RNs com intubações múltiplas, sepse e em uso de CPAP. Para esses autores, a baixa incidência de APE poderia justificar-se pela aspiração profilática pós-extubação e pela intervenção fisioterapêutica.

Wyman e Kuhuns26 encontraram incidência de 41% de atelectasias e sugeriram fisioterapia respiratória a fim de prevenir o acúmulo de secreção. Finer et al.,24 em estudo retrospectivo e prospectivo controlado com RNs, concluíram que a instituição de uma rotina rígida de intubação, extubação, cuidados com o tubo endotraqueal, aplicação de técnicas de fisioterapia respiratória antes e após a extubação reduziriam significativamente a incidência de atelectasias pós-extubação.

Entretanto, outros autores23 não encontraram diferença estatisticamente significante na incidência de APE entre o grupo que recebeu fisioterapia respiratória pós-extubação e o grupo controle. Em outro estudo,14 relatou-se que a fisioterapia respiratória não foi efetiva na prevenção de APE em RNs. Nesse estudo, todos os neonatos receberam atendimento de fisioterapia respiratória na frequência necessária de acordo com a avaliação do fisioterapeuta da Unidade, sendo a média de atendimentos diários por RN de 1,76.

Segundo Odita et al.,25 a incidência de APE foi maior nos casos de intubação nasotraqueal, dado o aumento da resistência das vias aéreas superiores, comparado aos casos de intubação orotraqueal. Nesse estudo, todos os RNs foram intubados via orotraqueal, o que pode ter contribuído para a baixa incidência de APE. Considerando que os dados foram extraídos dos prontuários, não se pode descartar que a APE não tenha sido sub-relatada nos prontuários.

A incidência de reintubação nesse estudo foi de 8,7%, considerada baixa quando comparada a estudos prévios.19,24,26 Finer et al.24 relataram que 30% de RNs foram reintubados e Wyman e Kuhns26 reportaram reintubação em 26% dos neonatos incluídos no estudo. Fox e et al.27 encontraram uma taxa de 12% de reintubação em RNs 72 horas após a extubação. Antunes19 relataram que 19% dos prematuros incluídos no estudo necessitaram de reintubação e que as principais causas foram atelectasias e apneia, reiterando os achados de Fox27. Contrariando os achados de estudos anteriores, nosso estudo não mostrou nenhum registro de atelectasias e o único RN que apresentou apneia não necessitou ser reintubado. Cabe ressaltar que a maioria dos estudos foi publicada há mais de vinte anos. Durante esse período, avanços relevantes no cuidado neonatal incluem melhores técnicas de umidificação de gases inspirados, introdução de surfactante exógeno, estratégias para reduzir traumas durante aspiração endotraqueal e o uso profilático de CPAP nasal pós-extubação. Esses procedimentos podem alterar as complicações pós-extubação consideravelmente17 e o uso profilático de CPAP nasal pós-extubação tem se mostrado eficaz para reduzir complicações pós-extubação em pré-termos.28 O mecanismo de ação do CPAP nasal ainda é incerto, mas supõe-se que haja manutenção do volume pulmonar, o que garante a patência e/ou a estimulação do fluxo aéreo nas vias aéreas superiores, diminuindo a apneia da prematuridade.28

Entre os 23 RNs analisados neste estudo, em 4 houve registro de um episódio de extubação acidental, sendo que em três houve necessidade de reintubação eletiva. Uma vez que a extubação não seguiu critérios previamente definidos como melhora radiológica, clínica e gasométrica, esses registros não foram considerados como uma complicação, não sendo, portanto, analisados nos resultados.

O sucesso da extubação depende da capacidade de o paciente respirar espontaneamente enquanto mantém adequadas trocas gasosas.18 No RN, principalmente no prematuro, a alta complacência da caixa torácica, em razão de seu arcabouço cartilaginoso e da imaturidade dos músculos respiratórios,29 resulta em maior risco para reintubação18. A extubação associa-se ao esforço respiratório em volumes correntes mais baixos que o normal, à carga aumentada imposta aos músculos respiratórios e à diminuição do drive respiratório.18

O aumento da carga do diafragma, o recrutamento dos músculos acessórios e o aumento da frequência respiratória são importantes mecanismos adaptativos para manter a ventilação minuto e os volumes pulmonares. Quando o RN é incapaz de realizar essas compensações, surgem as apneias.18 Em sua revisão sistemática, Bagley23 encontrou incidência de apneia de 30%, percentual maior que o encontrado neste estudo (4,3%). Vale ressaltar, porém, que o RN que apresentou apneia não havia recebido aminofilina, um medicamento broncodilatador e vasodilator que tem ação estimulante sobre o centro respiratório, podendo contribuir para o surgimento da apneia.

Em nosso estudo, 21 RNs fizeram uso do CPAP nasal pós-extubação, com uma média de 25,98 horas por RN no período de 48 horas. Pode ser antecipado que os benefícios do CPAP nasal variaram entre neonatos de diferentes pesos e graus de maturidade. A análise de subgrupos de neonatos com peso inferior a 2.000 gramas tem mostrado a mesma vantagem no uso do CPAP nasal em diferentes IG. Mas estudos com estratificações mais precisas de peso e IG são necessários.28

Em uma revisão sistemática, Flenady et al.17 correlacionaram IG com tempo de CPAP, duração da VM e incidência de complicações pós-extubação, contudo não foram encontradas correlações significativas. Os dados encontrados nesse estudo vão de encontro aos observados no estudo desses autores, contudo pode-se afirmar que a não significância nessas correlações pode dever-se ao número amostral (power < 80%). V-Beresford11 testou os valores preditores (IG, peso ao nascimento, tempo de VM, dentre outros) e não encontrou correlação entre eles e o desfecho pós-extubação. Isso sugere que as características de cada bebê e os cuidados recebidos durante a intubação não predizem ou não afetam o resultado após a extubação.

Sun30 citou a criação de uma lista de "Práticas potencialmente melhores" que incluiu: surfactante profilático após o nascimento em neonatos com peso inferior a mil gramas, CPAP nasal pós-extubação, CPAP nasal profilático após nascimento, redução dos dias de VM por meio do desmame precoce, dentre outros, e sua implementação em uma instituição. Os resultados encontrados apontaram para uma redução de 37% nos dias de VM, 59% de redução de doenças crônicas pulmonares, além da diminuição dos custos financeiros por paciente. Em acordo com essas "práticas"sugeridas, Halliday14 pontuou que a necessidade de VM em RNs entre 23 e 25 semanas de gestação, apesar de receberem surfactante profilático, poderia acontecer dada a extrema imaturidade. Nesse estudo, o surfactante profilático foi administrado em todos os neonatos com peso inferior a mil gramas; e 91,3% dos RNs foram submetidos ao CPAP nasal pós-extubação.

Dadas as limitações do estudo, o reduzido tempo de coleta dos dados não possibilitou estudar a repercussão das complicações pós-extubação no tempo de internação. Estudos com tempo maior de coleta e, consequentemente, número amostral superior poderiam permitir observações mais conclusivas relativas a essa população.

Concluindo, por meio dos dados desta pesquisa mostrou-se que neonatos pré-termos internados na Unidade de Cuidados Progressivos Neonatais do HC-UFMG apresentaram baixa incidência de complicações pós-extubação quando comparada a estudos anteriores.

 

AGRADECIMENTOS

Agradecemos à equipe da Unidade de Cuidados Progressivos Neonatais e ao Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais pelo apoio e incentivo à pesquisa.

 

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