REME - Revista Mineira de Enfermagem

ISSN (on-line): 2316-9389
ISSN (Versão Impressa): 1415-2762

QUALIS/CAPES: B1
Periodicidade Continuada

Enfermagem UFMG

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Volume: 19.4 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/1415-2762.20150076

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Revisão Sistemática

Fatores de risco para mediastinite após revascularização do miocárdio: revisão integrativa

Risk factors for mediastinitis after coronary artery bypass grafting surgery: an integrative review

Quenia Cristina Gonçalves da Silva1; Silvia Rita Marin da Silva Canini2; Renata Cristina de Campos Pereira Silveira3; Carina Aparecida Marosti Dessotte3; Fabrício Ribeiro de Campos4

1. Enfermeira. Doutoranda da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - EERP-USP. Enfermeira assistencial pela Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares - EBSERH. São Paulo, SP - Brasil
2. Enfermeira. Doutora. Professora Associada da EERP/USP. São Paulo, SP - Brasil
3. Enfermeira. Doutora. Professora da EERP/USP. São Paulo, SP - Brasil
4. Enfermeiro. Mestrando do Programa de Pós-Graduação Enfermagem Fundamental da EERP/USP. Enfermeiro do Núcleo Hospitalar de Epidemiologia e membro do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar pela Fundação Santa Casa de Misericórdia de Franca. São Paulo, SP - Brasil

Endereço para correspondência

Quenia Cristina Gonçalves da Silva
E-mail: queniac@bol.com.br

Submetido em: 09/04/2015
Aprovado em: 17/08/2015

Resumo

Esta revisão integrativa da literatura teve como objetivo identificar os fatores de risco relacionados à ocorrência de mediastinite em pacientes adultos submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio. Para a busca dos estudos primários, foram utilizadas as bases de dados Medline, CINAHL, LILACS e EMBASE. A amostra foi constituída por 18 estudos. Os fatores de risco mais frequentemente identificados foram diabetes mellitus (DM) e obesidade, seguidos por reintervenção cirúrgica, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e idade avançada. As evidências permitiram identificar que os fatores de risco mais frequentemente associados à ocorrência de mediastinite foram DM, obesidade, reintervenção cirúrgica, DPOC e idade maior de 65 anos e identificam a necessidade de se investir em pesquisas sobre fatores de risco passíveis de prevenção e controle, ou seja, os relacionados ao procedimento cirúrgico propriamente dito.

Palavras-chave: Mediastinite; Revascularização Miocárdica; Cirurgia Torácia; Fatores de Risco.

 

INTRODUÇÃO

A infecção de sítio cirúrgico (ISC), no Brasil, ocupa a terceira posição entre todas as infecções em serviços de saúde, atingindo 14 a 16% dos casos de infecção em pacientes hospitalizados.1

Diferentes fatores podem estar envolvidos na ocorrência da ISC, entre eles os relacionados à contaminação do local da intervenção, ao número de colônias de microrganismos contaminantes e à sua virulência, ao procedimento cirúrgico em si e ao paciente.2

Segundo os Centers for Disease Control and Prevention, as ISCs são aquelas que ocorrem nos primeiros 30 dias ou até um ano após a cirurgia, no caso de implante de próteses. São classificadas em: a) incisional superficial, quando envolve apenas pele e subcutâneo; b) incisional profunda, quando envolve tecidos moles profundos à incisão como fáscia e/ou músculos; c) órgão/cavidade, quando envolve qualquer órgão ou cavidade que tenha sido aberta ou manuseada durante a cirurgia.3 A mediastinite é considerada infecção grave que acomete órgão/cavidade.

A mediastinite após cirurgia cardíaca continua a ser uma importante ISC, especialmente nas cirurgias de revascularização do miocárdio (CRVM) que envolvem enxerto de artéria mamária.4 Em estudo de caso-controle, os autores analisaram pacientes submetidos à CRVM num hospital brasileiro e identificaram que ter infecção esternal profunda ou mediastinite aumentou oito vezes o risco de óbito.5

Na última década, mais ênfase passou a ser dada à segurança do paciente. Na área de cirurgia, os estudos têm enfocado principalmente a implementação do check list de cirurgia segura. Porém, refletindo sobre outros aspectos que podem estar relacionados à minimização do risco de ISC e o papel dos enfermeiros como elemento articulador entre as diferentes equipes de prestação de cuidados, julgou-se oportuna a realização da presente investigação, cujo objetivo foi identificar os fatores de risco relacionados à ocorrência da mediastinite em pacientes adultos submetidos à CRVM.

 

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, definida como um método de revisão específico que visa a fornecer uma visão abrangente sobre determinado tema e que tenha utilidade para a prática.6 A condução do presente estudo percorreu as seguintes etapas: elaboração da questão de pesquisa, busca dos estudos primários, extração de dados, avaliação dos estudos primários, análise e síntese dos resultados e apresentação.7

A elaboração da questão de pesquisa foi fundamentada na estratégia PICO, na qual "P" refere-se à população do estudo (pacientes adultos submetidos à CRVM); "I" à intervenção estudada ou à variável de interesse (fator de risco); "C" à comparação com outra intervenção (porém não foi objetivo deste estudo) ou à ausência da variável de interesse (fator de risco); "O" refere-se ao desfecho de interesse (mediastinite).8 Dessa forma, a pergunta norteadora para a condução da presente revisão integrativa foi: "quais os fatores de risco para mediastinite em adultos submetidos à CRVM?"

A busca por estudos primários foi realizada nas bases de dados Medline via portal PubMed da National Library of Medicine, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e EMBASE, além da busca manual das referências citadas nos estudos primários selecionados.

Foram utilizados os seguintes descritores controlados, palavras-chave e sinônimos e operadores booleanos para o cruzamento na base de dados:

Medline (MeSH - Medical Subject Headings: Cardiac Surgical Procedures) OR (Procedure, Cardiac Surgical) OR (Procedures, Cardiac Surgical) OR (Surgical Procedure, Cardiac) OR (Surgical Procedures, Cardiac) OR (Surgical Procedures, Heart) OR (Cardiac Surgical Procedure) OR (Heart Surgical Procedures) OR (Procedure, Heart Surgical) OR (Procedures, Heart Surgical) OR (Surgical Procedure, Heart) OR (Heart Surgical Procedure)))) OR ((Thoracic Surgery) OR (Surgery, Thoracic) OR (Surgery, Cardiac) OR (Surgery, Heart) OR (Heart Surgery) OR (Cardiac Surgery))) OR ((Thoracic Surgical Procedures) OR (Procedures, Thoracic Surgical) OR (Surgical Procedures, Thoracic) OR (Thoracic Surgical Procedure) OR (Procedure, Thoracic Surgical) OR (Surgical Procedure, Thoracic))) OR ((Cardiovascular Surgical Procedures) OR (Procedure, Cardiovascular Surgical) OR (Surgical Procedure, Cardiovascular) OR (Surgical Procedures, Cardiovascular) OR (Cardiovascular Surgical Procedure) OR (Procedures, Cardiovascular Surgical))) OR ((Myocardial Revascularization) OR (Myocardial Revascularizations) OR (Revascularization, Myocardial) OR (Revascularizations, Myocardial) OR (Internal Mammary Artery Implantation))) AND Mediastinitis OR Mediastinitides OR (Mediastinum Inflammation) OR (Inflammation, Mediastinum) OR (Inflammations, Mediastinum) OR (Mediastinum Inflammations))) AND ((Surgical Wound Infection) OR (Infection, Surgical Wound) OR (Infections, Surgical Wound) OR (Surgical Wound Infections) OR (Wound Infections, Surgical) OR (Wound Infection, Postoperative) OR (Wound Infection, Surgical) OR (Infection, Postoperative Wound) OR (Infections, Postoperative Wound) OR (Postoperative Wound Infections) OR (Wound Infections, Postoperative) OR (Postoperative Wound Infection) OR (deep sternal wound infection))

CINAHL (Títulos CINAHL): "Myocardial Revascularization" OR "Surgery, Cardiovascular" AND "Risk Factors" AND "Surgical Wound Infection" OR "Mediastinitis";

LILACS (DeCS - Descritores em Ciências de Saúde): "Cirurgia Torácica" OR "Procedimentos Cirúrgicos Cardíacos" OR "Procedimentos Cirúrgicos Cardiovasculares" OR "Procedimentos Cirúrgicos Torácicos" OR "Revascularização Miocárdica" AND "Fatores de Risco" AND "Mediastinite" OR "Infecção de Ferida Operatória";

EMBASE (Emtree): "Heart Surgery" AND "Risk Factor" AND "Mediastinitis" OR "Surgical Infection" OR "Wound Infection".

Foram incluídos os artigos que avaliaram os fatores de risco declarados para a ocorrência de mediastinite em pacientes submetidos à CRVM; com idade maior de 18 anos, publicados em inglês, espanhol ou português no período de abril de 1999 a setembro de 2013. Ressalta-se que a delimitação do período de tempo deveu-se à publicação do protocolo "Guideline for prevention of surgical site infection" pelos CDC.3 Foram excluídos os artigos que analisaram mais de um procedimento cirúrgico, outros sítios de infecção, infecção incisional e profunda e os estudos de revisão narrativa, carta ao editor ou carta-resposta.

A busca dos estudos primários nas bases de dados selecionadas ocorreu no mês de setembro de 2013 e foi realizada por um dos autores da presente revisão integrativa, com o auxílio de uma bibliotecária.

Foram identificados 850 estudos primários e as estratégias de busca utilizadas nas respectivas bases de dados são apresentadas na Tabela 1.

 

 

Após a leitura dos 116 estudos pré-selecionados, 98 foram excluídos e a amostra da presente revisão foi constituída por 18 estudos primários. As estratégias de busca utilizadas nas respectivas bases de dados e os motivos da exclusão foram apresentadas no fluxograma (Figura 1), como recomendado pelo grupo PRISMA.9

 


Figura 1 - Fluxograma, segundo Prisma, para seleção dos estudos encontrados, Ribeirão Preto - SP, Brasil, 2013.

 

Após leitura exaustiva de cada um dos artigos selecionados, foram sintetizados os seguintes aspectos: ano de publicação, idioma, país onde o estudo foi realizado, autores e periódicos, delineamento do estudo, nível de evidência, fatores de risco para ocorrência de mediastinite, taxa de mediastinite e tamanho da população/amostra do estudo.

Para a extração de dados dos estudos primários incluídos na presente revisão, utilizou-se um instrumento validado.10

Com o intuito de minimizar possível viés de aferição dos estudos (erro de interpretação dos resultados e do delineamento), dois pesquisadores realizaram a leitura dos artigos e preenchimento dos instrumentos de forma independente, os quais foram posteriormente comparados. Nos casos em que ocorreram divergências, um terceiro avaliador independente procedeu à leitura e ao preenchimento do instrumento, o que ocorreu na análise de dois artigos científicos.

 

RESULTADOS

Todos os artigos incluídos foram classificados com nível de evidência IV. Nesta revisão, foi empregado o sistema de classificação composto de sete níveis, sendo: nível I - evidências oriundas de revisões sistemáticas ou metanálise de relevantes ensaios clínicos; nível II - evidências derivadas de pelo menos um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado; nível III - ensaios clínicos bem delineados, sem randomização; nível IV - estudos de coorte e de caso-controle bem delineados; nível V - revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos; nível VI - evidências derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo; e nível VII - opinião de autoridades ou relatório de comitês de especialistas.7

Em relação ao idioma, 16 (88,9%) dos artigos estavam em inglês. Houve concentração de artigos publicados no ano de 2010 (5/27,8%). A maioria dos estudos (7/38,9%) foi conduzida nos Estados Unidos da América, representados pelas revistas Cardiovascular Surgery, Infection Control and Hospital Epidemiology, Annals of Thoracic Surgery, Chest, Perfusion e The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery (Tabela 2).

 

 

Entre os fatores de risco identificados nos estudos, o mais frequente foi diabetes mellitus (DM) (15/83,3%), seguido por obesidade (12/66,7%), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (6/ 33,3%), reintervenção cirúrgica (5/27,8%) e idade avançada (5/ 27,8%). Quanto ao nível de evidência, 17 (94,4%) foram classificados como nível IV. Em relação à natureza do estudo, nove (50,0%) foram coorte prospectiva e oito (44,4%), coorte retrospectiva. A taxa de mediastinite após CRVM variou de 0,2 a 5,6% (Tabela 3).

 

 

DISCUSSÃO

Pesquisas centradas na segurança dos pacientes vêm ganhando destaque nos últimos anos, pois se acredita que elas podem fornecer subsídios para a tomada de decisão por parte dos membros da equipe de saúde e também dos gestores.

Nesse contexto, a partir do conhecimento das taxas de ISC e os seus fatores de risco, esses dados poderão fornecer informações para a proposição e implementação de medidas que contribuirão para a melhoria da assistência prestada, a fim de prevenir essa grave complicação pós-operatória em cirurgia cardíaca.29 Acredita-se que o enfermeiro, ao compreender e se empoderar da temática, poderá construir saberes científicos baseados em evidências e, assim, agregá-los na sua prática clínica no manejo do cuidado a esse paciente, com vistas à assistência segura.

Na literatura, evidenciam-se altas taxas de mediastinite12,16,21,25,28 e por isso a preocupação crescente com essa complicação infecciosa que eleva o tempo de permanência hospitalar, aumenta os custos hospitalares, o número de procedimentos e exames, além das repercussões negativas na qualidade de vida dos pacientes acometidos por ela.14

Na presente revisão os principais fatores de risco para ocorrência de mediastinite após CRVM foram DM, obesidade, reintervenção cirúrgica, DPOC e idade maior de 65 anos.

Diabetes mellitus é considerado um fator de risco modificável, portanto, é necessária a adoção de estratégias para a realização do controle rigoroso da glicemia no perioperatório, com o intuito de melhorar a condição clínica dos pacientes diabéticos que serão submetidos à cirurgia cardíaca30 e, consequentemente, minimizar a ocorrência de mediastinite.

Estudos têm identificado associação entre hiperglicemia e aumento da incidência de mediastinite, sepse e aumento nos dias de permanência no centro de terapia intensiva e no hospital. O controle da glicemia e o uso de insulina intravenosa têm mostrado melhor desfecho clínico nesses pacientes em relação à mediastinite.16,31 O enfermeiro capacitado poderá atuar no reconhecimento precoce dos sinais e sintomas da hiperglicemia e atuar de forma dinâmica e efetiva no seu controle, além de ter condições de monitorar a condição clínica, assegurar a administração de medicamento de forma segura (paciente certo, medicamento certo, dose certa, via certa, hora certa, tempo certo, validade certa, abordagem certa e registro certo) e realizar educação permanente com a equipe.

Em relação à obesidade, ressalta-se que o aumento da carga mecânica no pós-operatório pode facilitar a contaminação local por bactérias. Além disso, a obesidade pode dificultar o ajuste de doses de antibiótico à massa corporal, consequentemente levando à baixa concentração tecidual do antibiótico.32,33

Outra razão pela qual a obesidade tem se constituído num risco muito elevado para mediastinite parece estar relacionada à propagação de altas forças mecânicas de tração lateral nas bordas da pele da incisão, quando na posição supina, bem como pela dobradura da pele do terço distal da incisão cirúrgica na região inframamária (área de ampla colonização de microrganismos), quando na posição sentada.34 Sendo a obesidade um fator de risco modificável, é importante que medidas para redução de peso sejam adotadas no pré-operatório. Ao enfermeiro, como membro da equipe cirúrgica, caberá realizar educação permanente em saúde para o paciente e sua família por meio de orientações sobre alimentação saudável e adequada, práticas saudáveis de hábitos de vida e consumo de calorias diárias e incentivar a prática de atividade física (quando o paciente estiver autorizado a realizá-la), a fim de concretizar uma comunicação efetiva terapêutica.

Pesquisa35 conduzida num hospital especializado em cirurgia cardíaca no Brasil identificou, em 9.136 cirurgias cardíacas, taxa de mediastinite de 0,5%; e na análise multivariada, os principais fatores de risco independentes para mediastinite foram obesidade (OR=6,49, IC95%: 2,24-18,78), tabagismo (OR=3,27, IC95%: 1,04-10,20), internação superior a dois dias no CTI (OR=4,50, IC95%:1,57-12,90) e infecção em outro sítio (OR=8,86, IC95%: 1,86-42,27). A taxa de mortalidade de pacientes com mediastinite foi de 23%.

Estudo de caso-controle36 identificou, por meio de regressão logística, que a obesidade, DM, DPOC, internação no pré-operatório com mais de uma semana, hipertensão pulmonar, infarto do miocárdio prévio à cirurgia e reoperação foram fatores de risco associados à ocorrência de mediastinite. Assim, medidas de prevenção, sobretudo dos fatores de risco controláveis, merecem atenção com o intuito de prevenir essa complicação, responsável por considerável aumento na taxa de mortalidade.

Entre os fatores de risco pré-operatórios, deve-se realizar o planejamento da cirurgia centrado nos fatores de risco que o paciente apresenta, tais como DM, DPOC e obesidade. Dessa forma, maximiza-se e instituem-se cuidados de prevenção para esses fatores, como redução de peso, controle glicêmico e controle da DPOC, quando possível. Deve-se avaliar e monitorar as ações assistenciais para essa população, a fim de minimizar a ocorrência dessa infecção.

No cenário atual de saúde no Brasil cabe uma aprofundada reflexão acerca da educação em saúde como uma prática social, extrapolando, sobretudo, o modelo biológico. Assim, fatores como obesidade e tabagismo devem ser trabalhados na perspectiva dos próprios sujeitos como responsáveis por suas decisões relacionadas à sua própria saúde.

A reoperação cirúrgica também foi identificada como um preditor para ocorrência de mediastinite. Num período de 10 anos foram avaliados 18.752 pacientes submetidos à CRVM e/ou cirurgias de valva cardíaca e 566 indivíduos (3,0%) necessitaram de reoperação. E nesse grupo de pacientes houve risco oito vezes mais alto de evoluir para óbito.37

A presente investigação mostra a necessidade da construção de saberes, bem como de buscar estratégias e ferramentas para melhor qualidade na prestação do cuidado do enfermeiro durante o perioperatório da CRVM, a fim de reduzir as complicações infecciosas e suas repercussões na vida desse paciente, por meio da aplicação de evidências científicas, assistência segura e humanizada. Evidenciou também a necessidade de outros estudos enfocando fatores de risco modificávies como os relacionados ao evento cirúrgico propriamente dito, como tricotomia, hipotermia no intraoperatório, produtos para antissepsia, entre outros.

Ressalta-se que é fundamental realizar uma monitorização contínua dos resultados, da implantação das estratégias de controle e prevenção, da dinâmica assistencial, bem como do processo de trabalho, acrescidas de educação permanente em saúde dos profissionais envolvidos e concretização da comunicação efetiva entre os membros da equipe de saúde e gestores do cuidado, visando à obtenção de resultados sustentáveis e validados nesse âmbito.

Cabe ressaltar que a mediastinite após CRVM é multifatorial, uma vez que envolve fatores relacionados ao paciente (hábitos de vida, comorbidades, idade, sexo), ao ambiente (condições de limpeza e higiene, condições adequadas de temperatura na sala cirúrgica, existência de processo de trabalho no ambiente) e à equipe cirúrgica (técnica cirúrgica, manejo do paciente frente à prevenção de infecção, higiene das mãos, tempo de tricotomia antes da incisão cirúrgica, técnica adequada na realização de curativos, administração segura de medicamentos, comunicação efetiva e terapêutica na equipe) e, consequentemente, perpassa o perioperatório.

O enfermeiro é um profissional que gerencia o cuidado e, por atuar em educação em saúde, é capacitado para prestar informações sobre diversos procedimentos, inclusive nas cirurgias cardíacas, a partir da oferta de conhecimentos e estabelecimento de uma efetiva interação, o que traz benefícios tanto ao paciente como a seus familiares, minimizando, assim, a ansiedade e medos de ambos.38

Dessa forma, o enfermeiro poderá atuar no sentido de garantir suporte e identificar/reconhecer suas necessidades e/ou percepções acerca do tratamento em questão, por meio de diálogos, acolhimento, escuta terapêutica e orientações que poderão contribuir para melhorar o conhecimento e as habilidades requeridas para manter adequado comportamento de saúde nesse momento específico.39

Mesmo os delineamentos dos estudos tendo sido adequados à verificação dos fatores de risco (coorte e caso controle) e a presente revisão integrativa ter identificado importantes fatores de risco para mediastinite após CRVM associados a fatores individuais, faz-se premente o desenvolvimento de futuras pesquisas para testar associações de variáveis referentes ao procedimento cirúrgico e ao ambiente, por meio de delineamentos mais robustos, tais como estudos multicêntricos e novos modelos de análise, como, por exemplo, a hierarquizada favoravelmente para o planejamento e gestão do cuidado nesse âmbito.

Ressalta-se que algumas limitações merecem ser citadas, como a não utilização de um instrumento para análise da qualidade dos artigos e a não inclusão de outros idiomas. Outra limitação foi a busca de artigos que declararam no objetivo a avaliação dos fatores de risco para a ocorrência de mediastinite em pacientes submetidos à CRVM. Assim, acredita-se que alguns artigos possam ter sido "perdidos" durante a busca. E, também, a busca dos artigos ter sido feita por um único pesquisador, apesar de a análise dos artigos ter sido realizada por dois avaliadores de forma independente. No entanto, os resultados identificados permitiram identificar lacunas do conhecimento, principalmente em relação à necessidade de avaliação dos fatores de risco relacionados às medidas de controle de infecção, os quais são passíveis de modificação mais a curto prazo.

 

CONCLUSÃO

Os principais fatores de risco para a ocorrência de mediastinite após CRVM identificados na presente revisão foram diabetes mellitus, seguido por obesidade, DPOC, reoperação e idade avançada (acima de 65 anos).

A identificação dos fatores de risco para a ocorrência de mediastinite pode contribuir para a implementação do cuidado de enfermagem, com o intuito de promover mudanças no estilo de vida (quando passíveis de mudança), além de diminuir a mortalidade e promover melhoria da saúde e estado funcional.

 

AGRADECIMENTOS

À bibliotecária Márcia Santos, da Biblioteca Central USP Ribeirão Preto, pelo auxílio na busca de artigos científicos nas bases de dados.

 

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