REME - Revista Mineira de Enfermagem

ISSN (on-line): 2316-9389
ISSN (Versão Impressa): 1415-2762

QUALIS/CAPES: B1
Periodicidade Continuada

Enfermagem UFMG

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Volume: 19.4 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/1415-2762.20150062

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Revisão Sistemática

Diagnósticos de enfermagem no perioperatório de cirurgia cardíaca

Nursing diagnoses in the perioperative period of cardiac surgery

Gislaine Rodrigues Nakasato1; Camila Takao Lopes2; Juliana de Lima Lopes3; Alba Lucia Bottura Leite de Barros4

1. Enfermeira. Especialista em Cardiologia e Terapia Intensiva. Enfermeira da Unidade de Terapia Intensiva Infantil do Instituto do Coração - HC-FM/USP. São Paulo, SP - Brasil
2. Enfermeira. Doutora em Ciências. Enfermeira da Unidade de Terapia Intensiva Adulto do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo - HU/USP. São Paulo, SP - Brasil
3. Enfermeira. Doutora. Professora adjunta da Escola Paulista de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo - EPE/UNIFESP. São Paulo, SP - Brasil
4. Enfermeira. Doutora. Professora titular da EPE/UNIFESP. São Paulo, SP - Brasil

Endereço para correspondência

Gislaine Rodrigues Nakasato
E-mail: grnakasato@yahoo.com.br

Submetido em: 28/08/2014
Aprovado em: 01/06/2015

Resumo

A identificação dos diagnósticos de enfermagem mais comumente relatados na literatura no perioperatório de cirurgia cardíaca pode auxiliar enfermeiros nesse contexto da prática clínica a planejar cuidados de enfermagem adequados às necessidades individuais de cada paciente, colaborando para a implementação de ações rápidas e eficazes para a resolução dos problemas identificados. Desenvolveu-se uma revisão integrativa de literatura com o objetivo de identificar os diagnósticos de enfermagem no perioperatório de cirurgia cardíaca. A busca aconteceu nas bases de dados LILACS e SCIELO com os descritores "diagnóstico de enfermagem" ou "nursing diagnosis", "cuidados de enfermagem" ou "nursing care" e "cirurgia cardíaca" ou "thoracic surgery". Foram incluídos 13 trabalhos, os quais identificaram 17 principais diagnósticos no pré-operatório, 10 principais diagnósticos no transoperatório e 28 principais diagnósticos no pós-operatório. Diferentes estudos frequentemente encontraram os mesmos diagnósticos em cada período, o que reforça um perfil com o qual os enfermeiros podem esperar lidar e sobre o qual devem intervir para obter melhores resultados. Estudos adicionais sobre a acurácia diagnóstica e a validade de tais diagnósticos são esperados.

Palavras-chave: Cirurgia Torácica; Diagnóstico de Enfermagem; Período Intraoperatório; Período Pré-Operatório; Período Pós-Operatório.

 

INTRODUÇÃO

As doenças do sistema circulatório são as principais causas de morte no Brasil. Em 2011, aproximadamente 29% das 1.170.498 mortes ocorridas no país foram causadas pelas doenças cardíacas. Tanto as doenças isquêmicas do coração quanto a insuficiência cardíaca foram responsáveis por 39,1% das mortes por DAC. Apesar disso, nos últimos anos, principalmente nas regiões Sul e Sudeste, tem-se observado queda da mortalidade ocasionada pelas doenças do aparelho circulatório no Brasil. Esse mesmo comportamento foi observado na Europa.1

Mundialmente, a contribuição das doenças cardiovasculares para a mortalidade também é significante, pois um terço do total de óbitos origina-se dessas doenças em suas várias formas.2

O tratamento da doença cardíaca pode ser clínico ou cirúrgico. Ambos podem proporcionar melhora na qualidade de vida do paciente, pois melhoram os sintomas e restabelecem as funções cardíacas, permitindo que retorne às suas atividades diárias normais. No entanto, caso a abordagem clínica não seja o suficiente, opta-se pela cirúrgica. Há três tipos de cirurgia cardíaca: as corretivas, em geral, nas cardiopatias congênitas; as reconstrutoras, como revascularização do miocárdio e plastias de valvas; e, por fim, as cirurgias substitutivas, sendo elas as trocas valvares e transplantes.3

A cirurgia cardíaca é um procedimento invasivo de alto risco que requer cuidado qualificado por parte de toda a equipe multiprofissional. O enfermeiro, além de possuir conhecimentos técnico-científicos, também deve saber lidar com os possíveis medos e reações emocionais do paciente que vivenciará o processo cirúrgico, estando apto a proporcionar tranquilidade, segurança e a oportunidade de o paciente dialogar e expor seus medos.4

Nesse contexto, a enfermagem deve utilizar um método próprio de trabalho fundamentado no método científico, o processo de enfermagem (PE).5 Os cuidados de enfermagem oferecidos ao paciente antes, durante e após uma cirurgia recebem o nome de enfermagem perioperatória. Todas as fases do PE são utilizadas para a realização de investigações e implementação de intervenções para a promoção de recuperação da saúde, prevenção de outras lesões ou doenças e a facilitação do enfrentamento de alterações na estrutura física e nas funções.6

Ainda é um desafio abandonar o pensamento apenas baseado em procedimentos, técnicas e rotinas para a transição para o PE, a partir do qual o enfermeiro percebe os problemas de saúde, planeja, implementa as ações e avalia os resultados.7

Na fase de identificação das respostas humanas que demandam intervenções de enfermagem, ou seja, os diagnósticos de enfermagem (DEs), pode-se utilizar a classificação NANDA International (NANDA-I), cuja taxonomia foi desenvolvida por enfermeiros que utilizaram uma variedade de métodos de pesquisa, visando a um planejamento melhorado e mais coerente. Os enfermeiros identificam o sentido dos dados coletados por meio de julgamento clínico. Esse julgamento é definido como "uma interpretação ou conclusão sobre as necessidades, as preocupações ou os problemas de saúde do paciente e/ou a decisão de agir (ou não), usar ou modificar abordagens padronizadas ou improvisar novas abordagens entendidas como apropriadas, por meio da resposta do paciente".8

Estudo anterior que investigou produções científicas sobre a assistência perioperatória de enfermagem ao paciente em cirurgia cardíaca ressalta que a validação e identificação de DEs contribuem para o desenvolvimento técnico-científico da profissão.9 A identificação dos DEs mais comumente relatados na literatura no perioperatório de cirurgia cardíaca pode auxiliar o raciocínio clínico de enfermeiros nesse contexto da prática clínica a planejar cuidados de enfermagem fundamentados e adequados às necessidades individuais de cada paciente, colaborando para a implementação de ações rápidas e eficazes para a resolução dos problemas identificados.

Assim, o objetivo deste estudo foi identificar na literatura os DEs no perioperatório de cirurgia cardíaca.

 

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, seguindo as seguintes etapas: identificação do problema/pergunta de pesquisa, definição dos critérios de inclusão para a busca na literatura, busca na literatura, análise e apresentação dos dados.10

A revisão foi guiada pela seguinte pergunta: quais são os diagnósticos de enfermagem no perioperatório de cirurgia cardíaca?

A busca aconteceu no decorrer do mês de abril de 2014 nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), base de dados bibliográficos especializada na área de enfermagem do Brasil (BDENF) e Scientific Electronic Library Online (SCIELO). Os descritores utilizados foram: diagnóstico de enfermagem ou nursing diagnosis, cuidados de enfermagem ou nursing care e cirurgia cardíaca ou thoracic surgery, combinados com o operador booleano AND. Os filtros utilizados foram: trabalhos em português, inglês e espanhol publicados de 2003 a 2013. Os trabalhos foram selecionados pelo título e resumo e aqueles que atenderam aos objetivos do estudo foram incluídos no roteiro para registro.

Os trabalhos escolhidos para fazerem parte do estudo foram lidos na íntegra e suas informações foram extraídas utilizando-se um roteiro semiestruturado, elaborado para melhor entendimento da coleta de dados, contendo dados de identificação do artigo, objetivo, resultados e conclusões. Os resultados foram categorizados de acordo com o período de identificação dos DEs: pré, trans e pós-operatório.

 

RESULTADOS

Foram recuperados 162 estudos na busca em bases de dados, dos quais 22 estavam duplicados e 13 foram selecionados para leitura na íntegra: duas teses, uma revisão de literatura e 10 estudos primários publicados em periódicos científicos.

Os dados de identificação dos trabalhos são apresentados na Tabela 1. Os trabalhos foram publicados no Brasil até 2010.

 

 

Na Tabela 2 destacam-se os objetivos e resultados dos trabalhos. A maioria dos estudos (n=6) investigou DE no período pós-operatório de cirurgia cardíaca, seguidos de três pesquisas sobre diagnósticos no pré-operatório, dois estudos descrevendo DE nos três períodos e apenas um a respeito do transoperatório.

 

 

Foram identificados 17 principais DEs no pré-operatório, 10 principais DEs no transoperatório e 28 principais DEs no período pós-operatório (Tabela 3). Observou-se que apenas Angústia espiritual foi identificada exclusivamente por um único estudo.

 

 

DISCUSSÃO

Diversas são as classificações de DEs existentes. No Brasil e mundialmente, a mais utilizada é a classificação da NANDA-I. 21 Os resultados da presente revisão evidenciam esse aspecto, pois todos os DEs identificados fazem parte da classificação mencionada.

Em relação ao período pré-operatório, destacaram-se categorias diagnósticas relacionadas às necessidades biopsicossociais. Os DEs relacionados às emoções identificados nessa revisão foram medo e ansiedade.

Em um hospital da rede privada especializado em cirurgias cardíacas em Goiânia (GO), foi realizada pesquisa descritiva em que 13 pacientes foram entrevistados 24 a 72 horas antes do ato cirúrgico. O DE medo foi encontrado em 100% dos pacientes. Os fatores relacionados consistiam em resposta aprendida, origem inata e separação de pessoas significativas em situações potencialmente estressantes. As características definidoras foram: identifica o objeto do medo/identifica estímulos considerados como ameaça, autossegurança diminuída, apreensão; tensão aumentada, assustado.16

Destaca-se que o medo difere da ansiedade na medida em que o sujeito identifica a causa do medo, mas não é capaz de descrever a razão da ansiedade. Estudo anterior evidenciou que o medo da morte é sobressalente entre os sentimentos com os quais os pacientes lidam no pré-operatório de cirurgia cardíaca.22

O Déficit de conhecimento no pré-operatório de cirurgia cardíaca também foi identificado em pesquisa qualitativa anterior.22 No entanto, ressalta-se que o acolhimento pré-operatório pelo enfermeiro pode aumentar os sintomas de ansiedade dos pacientes. Tais sintomas podem ser reduzidos pelo acolhimento familiar, sugerindo que a participação de familiares deve ser incentivada.23

Entre os DEs relacionados às necessidades fisiológicas no período pré-operatório, estão dor aguda, padrão respiratório ineficaz e intolerância à atividade. A dor aguda presente na fase pré-operatória de cirurgia cardíaca resulta da constrição progressiva das artérias coronárias, reduzindo o fluxo coronariano. A dor pode ser desencadeada por um fator físico ou emocional, aumentando a demanda de oxigênio pelo coração, sendo aliviada após o repouso. Pacientes descrevem essa sensação como um aperto ou queimação na região esternal, irradiando-se frequentemente para o ombro esquerdo, para o pescoço ou para o braço.5

O DE intolerância à atividade é observado em pacientes que apresentam insuficiência cardíaca, os quais podem manifestar dificuldade para deambular, mesmo que por curto período, devido ao desconforto respiratório, fadiga e palpitação que essa atividade acarreta.3

Na categoria transoperatória, destacaram-se o risco de infecção, risco de desequilíbrio no volume de líquidos, risco de aspiração e risco de temperatura corporal alterada. O DE risco de infecção deve-se aos procedimentos invasivos e à defesa primária insuficiente provocada pelo trauma cirúrgico. Razões como o estado clínico do paciente no pré-operatório (tais como tempo de internação e estado nutricional), a maneira como foi conduzida a cirurgia e os fatores relacionados à circulação extracorpórea podem influenciar no aumento da incidência de infecção na ferida operatória.16

Segundo a definição da NANDA-I, o DE risco de desequilíbrio no volume de líquidos é uma probabilidade de diminuição, aumento ou rápida mudança de uma localização para outra do líquido intravascular, intersticial e/ou intracelular. Refere-se à perda, ao ganho, ou a ambos, de líquidos corporais.8 Estudo revelou que o fator de risco para o diagnóstico citado são os procedimentos invasivos. Tais procedimentos podem trazer resultados já esperados em uma cirurgia cardíaca, como distúrbios hidroeletrolíticos e sobrecarga hídrica, devido ao estresse cirúrgico e à anestesia, que aumenta o hormônio antidiurético. A reposição inadequada de volume também pode resultar em hipovolemia ou desvio de líquido para o espaço intersticial.24

O risco de aspiração em pacientes submetidos à anestesia geral relaciona-se à depressão dos reflexos laríngeos. Embora a intubação traqueal para ventilação seja um método de proteção das vias aéreas nesses pacientes, ainda podem ocorrer microaspirações.25

A categoria diagnóstica risco de temperatura corporal alterada no período transoperatório é representada pela constante oscilação de temperatura durante a cirurgia cardíaca. No entanto, tais oscilações ocorrem por indução. Durante a cirurgia, o paciente fica exposto à baixa temperatura por um tempo prolongado por meio da circulação extracorpórea, infusão de líquidos à baixa temperatura e uso de vasodilatadores. Ao final da cirurgia ocorre um aquecimento gradual mediante a utilização do colchão térmico.3,11

Já no período pós-operatório destacaram-se os DEs integridade da pele prejudicada, mobilidade física prejudicada, dor aguda, desobstrução ineficaz das vias aéreas e angústia espiritual.

O DE integridade da pele prejudicada é uma especificação da alteração na integridade tecidual, definido como alteração na epiderme e/ou derme.8 No pós-operatório de cirurgia cardíaca, procedimentos invasivos terapêuticos contribuem para a ocorrência desse evento: necessidade de acesso venoso central; incisão cirúrgica mediana esternal ou lateral; inserção de drenos no mediastino e/ou pleura e punção arterial.17

O DE mobilidade física prejudicada pode estar relacionado à restrição no leito decorrente do procedimento cirúrgico, dos drenos, que restringem a movimentação do corpo, e da sensação de dor ao movimentar-se. As características definidoras incluem a restrição imposta dos movimentos, em decorrência do trauma cirúrgico e dos drenos e da capacidade prejudicada de virar-se de um lado para o outro.18,24

A dor é aguda na fase pós-operatória de cirurgia cardíaca das incisões, procedimentos invasivos, drenos e retração do esterno. Monitorar queixas de dor, oferecer analgesia antes que a dor seja intensa e monitorar a efetividade da analgesia são atividades a serem realizadas pela equipe de enfermagem de modo a evitar picos hipertensivos e taquicardia induzidos por intensa dor.26

Segundo a taxonomia da NANDA-I, o DE desobstrução ineficaz de vias aéreas é definido como "incapacidade de eliminar secreções ou obstruções do trato respiratório para manter uma vai aérea desobstruída" e pertence ao domínio 11 (segurança/proteção) e classe 2 (lesão física).8 No pós-operatório de cirurgia cardíaca, o fator relacionado a esse DE é a via aérea artificial. Uma das expectativas de recuperação pós-anestésica é a de que no pós-operatório imediato esse fator relacionado seja eliminado.24,25

O DE angústia espiritual foi considerado o mais característico para pacientes em pós-operatório mediato de transplante cardíaco e validado por enfermeiros especialistas. No entanto, os autores ressaltam a dificuldade dos enfermeiros em identificar esse DE, devido a um déficit de formação em comunicação que permita expressão de sentimentos e necessidades pelo paciente. 20

Conhecer a doença, o contexto em que ocorre e utilizar raciocínio clínico são aspectos imprescindíveis para que o enfermeiro seja capaz de reconhecer os DEs. No pós-operatório de cirurgia cardíaca, o reconhecimento dos DEs e dos processos fisiopatológicos permite o planejamento e implementação de intervenções individualizadas e qualificadas.18

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Essa revisão integrativa de literatura investigou os principais DEs identificados nos períodos pré, trans e pós-operatórios de cirurgia cardíaca. Diferentes estudos frequentemente encontraram os mesmos diagnósticos em cada período, o que reforça um perfil com o qual os enfermeiros podem esperar lidar e sobre o qual devem intervir para obter melhores resultados. São esperados estudos adicionais sobre a acurácia diagnóstica e a validade de tais diagnósticos.

 

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