REME - Revista Mineira de Enfermagem

ISSN (on-line): 2316-9389
ISSN (Versão Impressa): 1415-2762

QUALIS/CAPES: B1
Periodicidade Continuada

Enfermagem UFMG

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Volume: 22:e-1137 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/1415-2762.20180066

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Pesquisa

Atenção primária à saúde: ordenadora da integração assistencial na rede de urgência e emergência

Primary health care: the coordinator of the care integration in the emergency and urgency network

Carla Da Ros1; Aida Maris Peres2; Elizabeth Bernardino2; Ingrid Margareth Voth Lowen2; Paulo Poli Neto3; Maria Eliete Batista Moura4

1. Prefeitura de Curitiba, Secretaria Municipal de Saúde. Curitiba, PR - Brasil
2. Universidade Federal do Paraná - UFPR, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. Curitiba, PR - Brasil
3. UFPR, Departamento de Saúde Comunitária. Curitiba, PR - Brasil
4. Universidade Federal do Piauí - UFPI, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. Teresina, PI - Brasil

Endereço para correspondência

Carla Da Ros
E-mail: carlaros77@gmail.com

Submetido em: 10/01/2018
Aprovado em: 14/08/2018

Resumo

A atenção primária à saúde (APS) é considerada a principal porta de entrada na rede assistencial à saúde, no entanto, apresentam-se dificuldades para efetivá-la como tal. Portanto, o objetivo do artigo é analisar a integração entre unidade de saúde (US) e unidade de pronto-atendimento (UPA), tendo a APS como ordenadora da rede de urgência e emergência (RUE). Trata-se de pesquisa qualitativa, descritiva e exploratória. Na coleta de dados foram realizadas 49 entrevistas com médicos, enfermeiros e gestores de saúde, entre fevereiro e junho de 2015, em uma capital da região Sul do Brasil. Do processamento dos dados para a análise textual realizado pelo software IRAMUTEQ resultaram quatro classes: comunicação formal e informal na organização de saúde; acesso da população aos serviços de saúde; integração entre a US e a UPA; funções da US e da UPA na rede de atenção à saúde. A pesquisa revelou que a integração do cuidado entre a APS e a UPA mostra-se frágil e desarticulada com os outros serviços que compõem a rede assistencial à saúde, potencializado pela indefinição das atribuições de cada componente da RUE pelos gestores do sistema e profissionais assistenciais e a sobreposição de funções entre a US e a UPA.

Palavras-chave: Integração de Sistemas; Atenção Primária à Saúde; Acesso aos Serviços de Saúde.

 

INTRODUÇÃO

Os sistemas de saúde têm a responsabilidade de propiciar acesso universal à atenção à saúde e buscar respostas às necessidades das populações. Estas se expressam nas diversas situações de saúde que demandam cuidados e requerem uma organização de serviços inclusivos e resolutivos, com integração entre os pontos de atenção do sistema de saúde.1

A atenção primária à saúde (APS) é considerada o ponto de comunicação da rede de atenção à saúde (RAS) e possui a função de coordenar o cuidado.2 Nos sistemas com barreiras de acesso aos serviços, evidenciam-se a perda de continuidade da atenção e a falta de coerência entre os serviços prestados e as necessidades de saúde.3 Portanto, a forma de organizar os sistemas de saúde só pode ser eficaz se estiver centrada na pessoa.4

A APS, caracterizada como ordenadora do cuidado, organiza e racionaliza o uso de todos os recursos básicos e especializados direcionados para a promoção, manutenção e melhora da saúde.5 Alinhado ao referencial teórico proposto por Barbara Starfield, este estudo parte do pressuposto de que as dificuldades começam com uma APS voltada prioritariamente para atendimentos programáticos, em detrimento ao acolhimento e atendimento das pessoas acometidas por quadros agudos de baixa complexidade que geram encaminhamentos às unidades de pronto-atendimento (UPA) que, por sua vez, realizam tratamentos sintomáticos, com graves prejuízos à integralidade da assistência.6

Os serviços de urgência e emergência brasileiros encontram-se abarrotados, com demandas que misturam, no mesmo ambiente, pessoas em reais situações de urgência e emergência e outras de baixa complexidade, o que tem interferido no processo de trabalho das equipes e na qualidade do cuidado prestado.7

Ao considerar a fragmentação do cuidado, a dificuldade de efetivar a APS como a porta de entrada preferencial e a integração dos serviços, faz-se necessário utilizar estratégias que contribuam na reorganização dos serviços, na ampliação do acesso e na integralidade do cuidado, o que também é proposto por um estudo realizado no Canadá, integrando unidades especializadas com hospitais universitários.8 Nesse sentido, o objetivo desta pesquisa foi analisar a integração entre a unidade de saúde (US) e a UPA, tendo a atenção primária como ordenadora da rede de urgência e emergência (RUE).

 

MÉTODOS

Trata-se de pesquisa qualitativa, descritiva e exploratória. O município sul-brasileiro pesquisado está organizado em 10 distritos sanitários (DS), com o total de nove UPAs e 110 US, das quais 66 têm equipes de saúde da família e 44 são US sem a Estratégia Saúde da Família (ESF) implantada. O critério de escolha por um dos DS foi a realização do maior número de atendimentos por dia em sua UPA, em comparação às demais UPAs do município.

Como critérios de inclusão dos participantes optou-se por um médico, um enfermeiro e um gestor local que atuasse na UPA, os mesmos números e categorias profissionais que atuassem nas 18 US do DS, além de três gestores do nível central da SMS e um gestor distrital relacionados à APS ou RUE. Foram excluídos os médicos, enfermeiros e gestores afastados de suas atividades por motivo de férias, licença-prêmio ou tratamento de saúde durante o período de coleta de dados.

A coleta de dados foi realizada no período de fevereiro a junho de 2015. Entre os 58 profissionais abordados, 49 tiveram disponibilidade e aceitaram participar da pesquisa por meio de uma entrevista. Destes, 12 eram médicos e 16 eram enfermeiros que atuavam na UPA ou nas US, 17 eram gestores do nível local, três do nível central da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e um do DS.

As entrevistas foram guiadas por um roteiro semiestruturado e realizadas em local reservado e definido pelos participantes durante seu horário de trabalho, mediante agendamento telefônico prévio. Todos foram informados de que se tratava de uma pesquisa, dos seus objetivos e do procedimento de coleta de dados e foram incluídos após a assinatura no termo de consentimento livre e esclarecido.

As 49 entrevistas tiveram a duração média de 15 minutos, gravadas com uma ferramenta do aparelho celular e transcritas pelos pesquisadores. Os participantes foram caracterizados em relação a sexo, idade, formação profissional, tempo de atuação na profissão e permanência no cargo atual. As perguntas realizadas na pesquisa foram: quais as atribuições da UPA e da US? Que características distinguem a UPA da US? Na sua percepção, como acontece a integração da UPA com a US? Indique as facilidades e dificuldades. Quais os motivos que levam o usuário a procurar atendimento na US ou na UPA? As notas de campo realizadas pelos pesquisadores subsidiaram a discussão. Dos participantes, 21 (42,8%) eram gestores, três do nível central, um distrital e 17 gestores locais das US e da UPA, além de 16 (32,6%) enfermeiros e 12 (24,4%) médicos, profissionais assistenciais das US e da UPA.

O processamento dos dados foi realizado pelo software Interface de R pourles Analyses Multidimensionnelles de Textes et de Questionnaires (IRAMUTEQ) desenvolvido na França por Ratinaud em 2009. Seu uso no Brasil deu-se a partir de 2013, predominantemente nas representações sociais, no entanto, vários pesquisadores de outras áreas têm usado essa ferramenta.9-11 O IRAMUTEQ possibilita cinco diferentes análises estatísticas de textos, das quais foi utilizada a Classificação Hierárquica Descendente (CHD). Cada entrevista é considerada uma Unidade de Contexto Inicial (UCI) e seu conjunto é denominado corpus, o qual foi preparado a partir de duas variáveis codificadas conforme o número do participante e a categoria profissional médico, enfermeiro ou gestor.12

As classes são representadas por meio de um dendograma que permite sua visualização, porcentagem da Unidade de Contexto Elementar (UCE) de cada classe e as ligações entre elas. Cada UCE, também denominada segmento de texto, tem em torno de três linhas e o seu conjunto em cada classe representa um tema a ser analisado. Considera-se que o aproveitamento do total das UCEs deve ser no mínimo de 70% a partir das palavras mais frequentes e com valor do χ2 igual ou superior a 3,84. Quanto mais alto o valor do χ2, maior é a sua associação com a classe.12,13

A análise textual trata da análise verbal transcrita e pode advir de textos, entrevistas e documentos, entre outros.14 Nesta pesquisa, a análise textual foi realizada pelos pesquisadores após o processamento dos dados e a partir do pressuposto de que a APS é a ordenadora do cuidado.5

A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa de uma universidade pública e ao Comitê de Ética em Pesquisa da SMS do município, atendendo à Resolução nº 466, de dezembro de 2012, da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do Conselho Nacional de Saúde, e aprovada sob o nº CAE 33867114.0.0000.0102 e o parecer consubstanciado da instituição coparticipante sob o nº 848.555.

 

RESULTADOS

Dos 49 entrevistados, seis eram do sexo masculino e 43 do sexo feminino, com média de idade de 42 anos, tempo médio de formação de 16 anos, tempo médio de atuação na assistência de 9,6 anos e tempo médio na gestão de quatro anos. A maioria realizou cursos de pós-graduação estricto e/ou lato sensu em diferentes áreas do conhecimento; apenas um deles cursava a primeira especialização e outro não a tinha realizado.

No processamento dos dados por meio do software, houve o aproveitamento de 84,69% do material textual, que resultou em 979 UCEs. As quatro classes, conforme a Figura 1, apresentaram aspectos relacionados a integração, comunicação e acesso aos serviços, denominadas: classe 1 – comunicação formal e informal na organização de saúde; classe 2 – o acesso da população aos serviços de saúde; classe 3 – a integração entre a US e a UPA; classe 4 – funções da US e da UPA na rede de atenção à saúde.

 


Figura 1 - Dendograma de classes – A relação da RUE com a APS tendo esta como ordenadora do cuidado.
Fonte: dados primários levantados da pesquisa.

 

A classe 1 – comunicação formal e informal na organização de saúde – apresentou as formas de comunicação estabelecidas entre os profissionais de saúde e gestores e entre estes e os usuários, conforme os seguintes relatos:

Porque quando se encaminha um usuário, dificilmente você consegue o contato telefônico com o plantonista. Eu já tive oportunidade de ligar para o plantão e me transferirem várias vezes, a ligação cair várias vezes e eu não consegui falar com o plantonista, até descobrir que era um colega que trabalha comigo em outro lugar e ligar para o telefone particular dele, e aí eu consegui encaminhar a paciente [...] ( Med. 5).

A classe 2 – o acesso da população aos serviços de saúde – trouxe resultados sobre o acesso das pessoas ao atendimento de saúde nas US e na UPA, a partir de falas relacionadas à organização do serviço, do processo de trabalho, do vínculo e sobre questões entendidas como culturais.

A geografia facilita que ele venha na UPA [...], para o usuário a queixa é que muitas vezes o atendimento na US vai demorar [...] (Gest. 19).

Eles não querem ficar aguardando o dia todo na UPA para serem atendidos, preferem vir para cá, na US [...] (Med. 9).

Na classe 3 – a percepção sobre a integração entre US e UPA – foi abordada a integração entre a US e a UPA sob a ótica dos participantes, conforme as seguintes falas:

Eu acho que a integração da UPA com a US é bem ruim, claro que os usuários chegam lá na UPA e tem uns que não precisavam estar lá, mas estão e isso sufoca a UPA [...] (Med. 4).

[...] ao ter os três equipamentos, teremos sérias dificuldades de diálogo pelas características da UPA e dos profissionais que atuam na UPA, pela forma como a UPA foi implantada; fazer com que ela dialogue bem, tanto com o hospital, quanto com a APS, tem defeito de nascença [...] (Gest. 17).

A classe 4 – funções da unidade de saúde e da unidade de pronto-atendimento na rede de atenção à saúde – apresentou resultados sobre o entendimento dos profissionais e gestores sobre as funções da US e da UPA, considerando a implantação dos serviços, a organização e a complexidade de ambos.

A UPA atende às urgências, às doenças agudas e não às crônicas, e a US deve ser a parte crônica, atender à demanda crônica do dia a dia que não são as urgências e emergências [...] (Enf. 4).

 

DISCUSSÃO

A maioria dos participantes tem formação lato sensu e preparo para as atividades vinculadas ao Sistema Único de Saúde (SUS), os quais são dados semelhantes ao estudo desenvolvido em outra instituição com APS na região Nordeste do Brasil.15 O tempo de atuação dos profissionais na assistência, mais de 11 anos da maioria, sugere mais experiência profissional e vínculo com a população atendida.

As formas de comunicação informal são os contatos pelo telefone que costumam ser baseados na amizade, sem registro no prontuário. Essa comunicação, conhecida como “rede corredor”, é entendida como o cerne da comunicação informal. Geralmente é ágil e facilita a informação e é difícil interrompê-la, pois não há responsabilização pelas informações transmitidas.16

A comunicação formal se afirma a partir existência de prontuário eletrônico e da carta, que seria a guia de referência e contrarreferência. O uso de sistemas interativos online, sistemas em rede e sistemas integrados, apesar de apresentar fragilidades, permite que os profissionais compartilhem arquivos e informações, tornando a comunicação eficiente, com a utilização de tecnologias como as redes sociais, mensagens de texto e-mail e intranet.16,17

O prontuário eletrônico é uma ferramenta utilizada para melhorar a integração, tendo como principais vantagens o acesso rápido ao histórico de saúde, a melhora da gestão do tempo, do planejamento e a qualidade do atendimento. No entanto, ainda existe uma resistência dos profissionais da saúde quanto ao uso de novas tecnologias, o que se deve, na maioria das vezes, à falta de domínio de informática.18 Os participantes da pesquisa destacaram o prontuário eletrônico como algo positivo em relação à integração e à continuidade do cuidado. Por outro lado, a falta de registro é reconhecida como grande dificuldade, tanto no que se refere à resistência do profissional que faz registros incompletos, simplificados e o não registro.

Destacam-se os desafios e a importância dos registros no prontuário eletrônico, da guia de referência e contrarreferência como formas de comunicação práticas, evitando idas e vindas dos usuários, mas principalmente na perspectiva de avanços na continuidade do cuidado.19,20

O acesso consiste em não restringir a entrada das pessoas nos serviços de saúde e a facilidade em obter cuidados sempre que necessitar e da maneira mais confortável.21 A UPA tem acesso facilitado, horário ampliado, localização geográfica favorável e atende todas as pessoas que procuram o serviço.22

A US possui dias e horários de funcionamento limitados, sua população é definida pelo território, tem dificuldades para o agendamento de consultas e, pela organização do seu processo de trabalho, muitas vezes não consegue atender as pessoas no mesmo dia ou no máximo no dia seguinte. Esses são critérios de avaliação considerados relevantes para uma APS de qualidade.23,24

Para os profissionais, a dificuldade de ampliar o acesso está relacionada ao excesso de demanda, à forma de organização do processo de trabalho e à falta de profissionais nas US, o que evidencia dificuldades em combinar a capacidade da equipe em oferecer consultas com a demanda dos usuários no dia a dia.25 Recomenda-se que para melhorar o acesso e atender às necessidades dos usuários, os enfermeiros, médicos e demais profissionais da US devem dispor de agendas abertas durante todo o turno de trabalho.24

A percepção de que a escolha do local de atendimento está relacionada à cultura e à falta de entendimento sobre a organização do sistema remete à fala, nesta pesquisa, sobre a organização da APS para o outro, como se o entrevistado também não fosse um usuário do sistema de saúde. Portanto, há um descompasso entre a norma jurídica e o discurso dos profissionais, gestores e intelectuais do SUS.26

Os achados a respeito da integração entre a US e a UPA evidenciam uma dificuldade inicial da UPA, que concorre com a emergência hospitalar e com a APS. Ainda é um grande desafio integrar os diversos níveis de atenção e os sistemas de apoio e logística para apoiar o fluxo de comunicação, conforme salientado em uma revisão integrativa, que identificou essas e outras fragilidades encontradas na APS como coordenadora da RAS.23

As falhas na comunicação entre os profissionais de diferentes posições hierárquicas devem-se à quantidade de níveis em que se filtra a informação, à distância espacial e à presença de subgrupos que afetam as mensagens a serem transmitidas e à forma como são percebidas.16

Estudo sobre acessibilidade e demanda numa UPA refere que as pessoas aprendem a usar os serviços de saúde a partir das suas necessidades, e suas escolhas são norteadas pelas vivências,24 o que contrapõe as falas sobre a falta de entendimento da população no que diz respeito à organização do sistema.

A maioria dos profissionais e gestores tem clareza na identificação das atribuições da UPA. Quanto às atribuições da APS, identificam que sua principal função é realizar ações de promoção à saúde, de prevenção à doença e condições crônicas.

A APS no Brasil, de modo geral, persiste com a visão vertical de programas e protocolos, o que repercute num modelo rígido e fragmentado de RAS, com ênfase na visão preventiva e escasso desenvolvimento das ações clínicas. Essa forma de organizar a APS, seletiva e em grupos prioritários, faz com que as pessoas sintomáticas, na maioria casos leves, procurem as UPA.25

Constatou-se uma contradição entre a sobreposição de funções da US e da UPA no tocante às diferentes formas de organizar o acesso na APS e na UPA. Identificou-se também a existência de uma lacuna de atendimento nos discursos dos profissionais e gestores, ao manifestarem, de um lado, que a APS não deve atender a situações agudas, mas focar-se em ações de promoção e prevenção de doenças; e de outro lado, que não seria função da UPA atender a situações agudas de baixo risco. Embora exista preocupação com esses casos, com a descontinuidade do cuidado e a fragilidade de integração entre esses pontos da RAS, não há organização do processo de trabalho que contemple essa necessidade do usuário e dos serviços.

 

CONCLUSÕES

Na busca pela compreensão da relação estabelecida entre a unidade de saúde e a unidade de pronto-atendimento, foram encontrados aspectos relacionados à comunicação, ao acesso da população aos serviços de saúde, ao processo de trabalho e ao entendimento das funções de cada equipamento na rede de atenção à saúde.

Os dados revelam que a integração entre a APS e a UPA mostra-se frágil, fragmentada e desarticulada com outros serviços que compõem a RAS. Evidencia-se a indefinição das funções de cada equipamento, dos próprios gestores, como também dos profissionais assistenciais que expressaram que o atendimento aos usuários em situações agudas de baixo risco não é atribuição da APS ou da UPA.

A pesquisa proporcionou uma visão mais crítica sobre a forma como o sistema de saúde está organizado. Uma limitação enfrentada foi a de ajustar o tempo da coleta de dados à disponibilidade dos profissionais, no entanto, estes demonstraram disposição em contribuir com a pesquisa.

Recomenda-se o aprimoramento das ferramentas de integração já existentes na rede municipal, como o prontuário eletrônico, além da promoção de ações inovadoras que ampliem a comunicação e integração entre os profissionais e os serviços de saúde.

 

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