REME - Revista Mineira de Enfermagem

ISSN (on-line): 2316-9389
ISSN (Versão Impressa): 1415-2762

QUALIS/CAPES: B1
Periodicidade Continuada

Enfermagem UFMG

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Volume Atual: 23:e-1184 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/1415-2762.20190032

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Pesquisa

Eventos adversos e incidentes sem dano em unidades de internação de um hospital especializado em cardiologia

Adverse events and near misses in hospitalization units of a specialized hospital in cardiology

Gabriela Marcellino de Melo Lanzoni1; Aliny Fernandes Goularte1; Cintia Koerich2; Emilene Reisdorfer3; Marina Miotello1; Betina Horner Schlindwein Meirelles2

1. Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC, Departamento de Enfermagem. Florianópolis, SC - Brasil
2. Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. Florianópolis, SC - Brasil
3. Centre for Addiction and Mental Health - CAMH. Toronto, KS - Canadá

Endereço para correspondência

Gabriela Marcellino de Melo Lanzoni
E-mail: gabriela.lanzoni@ufsc.br

Submetido em: 20/02/2018
Aprovado em: 21/03/2019

Contribuições dos autores: Análise estatística: Emilene Reisdorfer; Aquisição de financiamento: Gabriela M. M. Lanzoni; Coleta de Dados: Aliny F. Goularte, Marina Miotello, Gabriela Marcellino de Melo Lanzoni; Conceitualização: Aliny F. Goularte, Marina Miotello, Gabriela M. M. Lanzoni; Gerenciamento de Recursos: Gabriela M. M. Lanzoni; Gerenciamento do Projeto: Aliny F. Goularte, Marina Miotello, Gabriela M. M. Lanzoni, Cintia Koerich; Investigação: Aliny F. Goularte, Marina Miotello, Gabriela M. M. Lanzoni, Cintia Koerich, Emilene Reisdorfer, Betina H. M; Metodologia: Aliny F. Goularte, Marina Miotello, Gabriela M. M. Lanzoni, Cintia Koerich, Emilene Reisdorfer, Betina H. S. Meirelles; Redação - Preparação do Original: Aliny F. Goularte, Marina Miotello, Gabriela M. M. Lanzoni, Cintia Koerich, Emilene Reisdorfer, Betina H. Meirelles; Redação - Revisão e Edição: Aliny F. Goularte, Marina Miotello, Gabriela M. M. Lanzoni, Cintia Koerich, Emilene Reisdorfer, Betina H. S. Meirelles; Supervisão: Gabriela M. M. Lanzoni; Validação: Aliny F. Goularte, Marina Miotello, Gabriela M. M. Lanzoni, Cintia Koerich, Emilene Reisdorfer, Betina H. S. Meirelles; Visualização: Aliny F. Goularte, Marina Miotello, Gabriela M. M. Lanzoni, Cintia Koerich, Emilene Reisdorfer, Betina H. S. Meirelles.

Fomento: Não houve financiamento.

Resumo

OBJETIVO: caracterizar os eventos adversos em unidades de internação de um hospital referência em Cardiologia no estado de Santa Catarina.
MÉTODO: o estudo teve enfoque quantitativo, exploratório, descritivo, tendo como cenário uma instituição hospitalar pública referência cardiovascular para Santa Catarina. Utilizou-se para a coleta das informações um instrumento adotado pela instituição para controle das notificações de eventos adversos, considerando o período de setembro de 2014 a setembro de 2015.
RESULTADOS:
foram analisados 193 casos de eventos adversos ocorridos em 155 pacientes, os quais estavam relacionados predominantemente a hematoma no local de aplicação de medicação por via subcutânea, flebite em punção venosa, queda do leito e lesão de pressão grau II.
CONSIDERAÇÕES FINAIS: para o controle desses eventos é de extrema importância conhecer o perfil dos incidentes e dos pacientes acometidos, visando garantir a gestão da qualidade da assistência e o cuidado seguro.

Palavras-chave: Enfermagem; Segurança do Paciente; Cirurgia Torácica; Qualidade, Acesso e Avaliação da Assistência à Saúde; Gestão da Qualidade.

 

INTRODUÇÃO

As doenças cardiovasculares (DCV) são responsáveis por um número cada vez maior de internações hospitalares. Em 2015 as internações por DCV no Sistema Único de Saúde (SUS) foram de 516.163 e despesa de R$ 1.593.806.957,52 com esses pacientes.1 No estado de Santa Catarina, no mesmo ano, foram internados 1.300 pacientes com DCV no serviço público de saúde, tendo custo médio por paciente de R$: 3.800,00.1 Levando em conta os longos períodos de internações a que esses pacientes estão sujeitos diante das repercussões da doença,2 esse número causa grande impacto na economia do país, além de deixar o paciente sujeito a possíveis eventos adversos. Isso, além de um complicador para a condução clínica do tratamento, está associado às internações significativamente mais prolongadas quando comparados com pacientes que não os apresentaram.3

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS),4 os eventos adversos (EA) são considerados incidentes que resultam em danos, não intencional e não relacionados à evolução natural da doença de base para um paciente, enquanto um incidente sem dano se trata de evento que ocorreu, mas não trouxe qualquer tipo de dano discernível ao paciente.4 Nesse sentido, em 2004 a OMS criou a World Alliance for Patient Safety, a qual definiu cinco metas para segurança do paciente: identificá-lo corretamente, melhorar a efetividade de comunicação entre profissionais de assistência, melhorar a segurança de medicações de alta vigilância, assegurar cirurgias em local de intervenção correto, paciente e procedimento correto e reduzir o risco de infecções associadas aos cuidados de saúde.5

No Brasil, em abril de 2013, o Ministério da Saúde (MS) criou, a partir da Portaria n° 529/13, o Programa Nacional de Segurança de Paciente (PNSP), em resposta ao apelo da sociedade e dos profissionais por uma atenção segura, no sentido de reduzir os incidentes que gerem danos para os indivíduos. De acordo com o PNSP, o cuidado seguro carece da implantação de uma cultura de segurança, que amplia a ênfase sobre a atuação profissional, encorajando uma prática responsável, ética e que avalia os erros e incidentes pautados nas notificações, tornando-os fonte de aprendizado.6

Nesse contexto, a atuação da Enfermagem é crucial na prevenção desses eventos, por compor o maior quantitativo de profissionais envolvidos na assistência oferecida nas instituições hospitalares 24 horas por dia, sendo o enfermeiro responsável pela criação de estratégias para melhoria da segurança do paciente e prevenção de erros,7 destacando-se a Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente, que busca fortalecer o cuidado de Enfermagem seguro e qualificado.

As taxas de EA em instituições hospitalares podem ser utilizadas como indicadores de cuidado seguro e qualidade da assistência de Enfermagem, assim como base para a criação de estratégias de melhoria do cuidado e da segurança do paciente.8 Ainda, como elemento indutor de práticas seguras, o registro e avaliação dos EA podem identificar/orientar práticas de educação permanente a fim de qualificar a prática clínica dos profissionais de saúde,9 resultando diretamente em melhores indicadores de saúde.

Diante desse cenário, questionam-se quais são os eventos adversos que ocorrem em unidades de internação de um hospital referência em Cardiologia. Visando contribuir com o processo de avaliação das práticas em saúde e propiciar elementos que possibilitem identificar potenciais fragilidades na prática clínica da equipe de Enfermagem, tem-se por objetivo caracterizar os eventos adversos e incidentes sem dano em unidades de internação de um hospital referência em Cardiologia no estado de Santa Catarina.

 

MÉTODO

Aspectos éticos

Esta pesquisa utilizou dados secundários de evento adverso em unidades de internação de um hospital cardiológico, após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob o Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE): 59851516.8.0000.0121.

Desenho, local do estudo e período

Estudo quantitativo, exploratório, descritivo, realizado em um hospital público referência cardiovascular para Santa Catarina no período de setembro de 2014 a setembro de 2015.

Amostra, critérios de inclusão e exclusão

Utilizou-se para a coleta de dados um instrumento utilizado pela instituição para notificações de eventos adversos. Desta forma, todos os instrumentos registrados no setor no período foram incluídos, pois nenhum deles atendeu aos critérios de exclusão: presença de letra ilegível e rasuras, ausência de informações definidoras dos eventos adversos e documento danificado e/ou incompleto.

Protocolo do estudo

As variáveis consideradas para este estudo foram sexo, idade, tempo de permanência na instituição até a ocorrência do evento adverso, turno em que este ocorreu e a caracterização do tipo, separados por suas determinadas categorias, como: farmacovigilância (falta ou redução do efeito terapêutico ou desvio da qualidade e reação adversa), erro (identificação de onde e quando ocorreu), quedas (identificação do tipo, local, dano, presença de cuidadores), exteriorização não intencional de sonda/cateter (identificação de dispositivo e motivos), infecções relacionadas à assistência à saúde (identificando via e motivos facilitadores), venopunções e punções arteriais (identificando local e motivos facilitadores) e LPP (setor de desenvolvimento da lesão e grau). Especificamente em relação ao grau da lesão, estas foram classificadas em estágio I (pele intacta, com rubor não branqueável, normalmente sobre uma proeminência óssea), estágio II (ferida superficial com leito vermelho/rosa sem esfacelo ou flictema fechada ou aberta), estágio III (ferida com exposição do tecido subcutâneo, mas não expostos ossos, tendões ou músculos) e estágio IV (exposição de ossos, tendões ou músculos, pode ser cavitada e fistulizada). Os dados foram organizados em planilha no programa Excel da Microsoft®.

Análise dos resultados e estatística

Os dados foram analisados por meio de estatística descritiva e inferencial, com o uso do teste qui-quadrado para comparar os percentuais entre os grupos; o teste t de Student para a comparação das variáveis contínuas; e análise de variância seguida de comparações de Tukey para comparar média de mais de dois grupos. Para os testes estatísticos foi assumido valor de significância de 0,05, o que equivale à confiança de 95%. Para tal análise utilizaram-se o Software SAS versão 9 e o auxílio de um estatístico.

 

RESULTADOS

O estudo analisou 190 casos de eventos adversos ocorridos em 155 pacientes dos 487 atendidos no período de setembro de 2014 a setembro de 2015. A amostra do sexo feminino se constituiu de 81 pacientes (52,3%) e a do sexo masculino de 74 pacientes (47,7%), a idade ficou entre 18 e 101 anos, sendo que a mediana se manteve em 66 anos.

Em relação à ocorrência do EA, a mediana de tempo foi de 20 dias (44,7%), com tempo mínimo de zero dia e máximo de 208 dias após a internação. Nota-se também que a maiorias dos eventos ocorreu no turno matutino (31,7%) seguido do período vespertino (26,8%) (Tabela 1).

 

 

Das 190 notificações, 26,3% foram por erro de medicação, sendo 40% vinculados a hematomas decorrentes de aplicações de medicações subcutâneas (SC), sendo, portanto, considerados eventos adversos. Os demais registros não descreviam dano imediato ou tardio relacionado ao erro na administração do medicamento, conforme apresenta a Tabela 2. A maioria dos erros envolvendo medicações aconteceu no período matutino (36%).

 

 

Em relação aos eventos adversos relacionados à punção venosa, estes representaram 18,9% das notificações. Como consequência, os pacientes apresentaram flebite, soroma e/ou hematomas. Houve predomínio no sexo feminino (63,9%) na faixa etária entre 61 e 70 anos. Desses eventos adversos, 91% foram investigados de acordo com protocolo institucional e o paciente foi orientado sobre o ocorrido (Tabela 3).

 

 

As quedas foram responsáveis por 10,5% dos eventos adversos no período estudado. Observou-se maior prevalência em pacientes do sexo masculino, sendo a maioria com idade entre 61 e 70 anos. O registro de quedas apresentou-se mais elevado no período noturno (40,0%). Do total de quedas registrado no período da coleta de dados, 65,0% apresentaram danos, variando de pequenas lesões até casos de fraturas ósseas.

Destaca-se que, do número total de notificações por queda, 65% foram investigados e mostram que em 45,0% dos casos os pacientes estavam na presença de acompanhantes, porém apenas 15,0% possuíam a placa com indicação de risco de queda no leito, segundo os registros.

Do número total de quedas, é importante ressaltar que houve predomínio de 45% de casos de queda do leito seguidos por 35% de quedas da própria altura. Os 20% restantes ficaram divididos entre quedas do vaso sanitário e quedas da poltrona. Do número total de quedas, é importante ressaltar que houve predomínio de 45% de casos de queda do leito seguidos por 35% de quedas da própria altura. Os 20% restantes ficaram divididos igualmente entre quedas do vaso sanitário e quedas da poltrona.

Os casos de lesão por pressão (LPP) representam 6,8% das notificações, sendo que 69,2% destas se encontravam em estágio II e 54% foram registrados na unidade coronariana. Consta que a maioria dos casos ocorreu em pacientes do sexo masculino (61,6%), com idade entre 71 e 80 anos (30,8%). Quanto ao processo de investigação desse evento, em todos os casos foi executado protocolo da unidade de acordo com a necessidade e estágio da LPP (Tabela 5).

 

 

 

 

DISCUSSÃO

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a segurança do paciente corresponde à redução ao mínimo aceitável do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde.5 No que se refere ao paciente com doença cardiovascular, estudo que buscou avaliar as tendências das taxas de eventos adversos entre os hospitalizados por infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, pneumonia ou condições que exigem cirurgia nos Estados Unidos e Porto Rico revelou que a razão de chances para a morte entre pacientes com um ou mais eventos adversos, em comparação a pacientes sem eventos adversos, foi de 1,24 (IC 95%: 1,01 a 1,51) para infarto agudo do miocárdio e 1,77 (IC 95%: 1,36-2,29) para insuficiência cardíaca congestiva.3

Entre os incidentes citados, encontra-se o erro na administração de medicamentos, com e sem danos, que tem sido identificado em vários estudos nacionais e internacionais com grande incidência.9,10

O presente estudo apresentou 26,3% de registros de erro de medicação, no período de um ano, sendo 32% deles casos de medicação não administrada, por inúmeros motivos, desde o fato de a medicação ter sido checada anteriormente até não haver a medicação disponível.

O predomínio de registros de erro de medicação com danos encontrado nesta pesquisa foi referente a hematomas na administração de medicações subcutâneas, tais como enoxaparina, perfazendo 40% dos casos, muitos devidos ao registro incorreto no protocolo de rodízio de medicação do paciente. O hematoma é uma complicação bastante comum dessa via, podendo gerar dor e desconforto local, edema e até mesmo infecção quando a assepsia não é feita de forma correta. O recomendado nessa via é que o local de aplicação seja alterado a cada aplicação ou em até 72 horas, caso não apareça alguma alteração.11

No estado de São Paulo, pesquisas referentes ao erro de medicação acusam que aproximadamente 23% dos erros de medicação estavam relacionados à dose, seguido por 22% relacionados a erros no horário da administração do medicamento.12 Os erros com dose de medicação neste estudo apresentaram índices mais baixos, sendo de 14%. Quanto ao horário da medicação, o índice foi de 4%. Esse fato pode indicar certa melhoria na prestação da assistência, entretanto, existem ainda muitos casos de subnotificação, o que também pode justificar o baixo número apresentado no estudo. Os erros de medicação podem ser muitas vezes provocados pelo não seguimento dos nove certos da medicação: medicamento certo, paciente certo, dose certa, via certa, horário certo, registro certo, ação certa, forma farmacêutica certa e monitoramento certo.2 No entanto, a causa dos erros pode estar relacionada também a falhas no processo de comunicação entre profissionais, podendo agravar a situação do paciente.10

Com o intuito de diminuir e prevenir o número de erros, são necessárias medidas como a melhora da comunicação, o cumprimento de políticas e procedimentos referentes ao preparo e à administração de medicamentos e ainda a realização de treinamentos que deixem os profissionais cientes dos riscos e atualizados sobre novas medicações. Requer-se também a realização de treinamentos acerca de técnicas de administração e até mesmo novos procedimentos, estimulando a educação continuada nas instituições de saúde.

A criação de estratégias de construção de conhecimentos técnico-científicos que envolvem questões do cotidiano das instituições e buscam articulação com as diretrizes de políticas de saúde tem mostrado bons resultados quanto ao processo de capacitação e redução de danos.13

Além dos erros de medicação, outro evento adverso que ocorreu em 18,9% dos casos foram as complicações por punção venosa, da qual suas principais causas foram a flebite, hematomas e soroma, respectivamente. Na prática clínica frequentemente nos deparamos com as complicações associadas às punções venosas, que são subestimadas pela equipe de Enfermagem. Esse aspecto é confirmado por estudo realizado com 76 pacientes, com o objetivo de identificar a frequência e as causas da flebite em um hospital geral do Vale de Paraíba, que revelou incidência de flebite em 24 dos 76 pacientes, em torno de 35,5%.14 A flebite é uma das complicações mais frequentes e considerada uma das principais falhas de infusão. Pode se dar tanto pela técnica de inserção do cateter, como por propriedades físico-químicas do fluido administrado. Ela se caracteriza por inflamação aguda da veia, que causa edema, dor, desconforto e eritema ao redor da punção.14,15 Neste estudo, a flebite foi responsável por 50% dos casos de EA relacionados à punção venosa periférica.

Para a realização da punção venosa periférica, a equipe de Enfermagem deve apresentar conhecimento técnico e cientifico sobre o assunto, tendo cuidado com a instalação e manutenção do cateter periférico a ser inserido e principalmente com a técnica medicamentosa que será aplicada.16

A prevenção para as complicações relacionadas ao acesso venoso está associada aos passos que antecedem o procedimento, como lavagem das mãos, escolha do material apropriado, seleção das veias, realização correta da antissepsia, rodízio a cada 72 horas do local puncionado, fixação adequada para prevenir irritação e a exteriorização.14,17 É importante ressaltar que a escolha referente aos locais, calibre e prevenção de complicações é de responsabilidade do enfermeiro.16

Um dos principais eventos adversos a serem prevenidos em instituições de saúde é o risco de quedas em pacientes internados,18 principalmente quando são da terceira idade. No presente estudo, o valor referente a quedas no período de um ano foi de 10,5%. E 50% dos pacientes que sofreram quedas tinham 61 a 70 anos, com predomínio de 65% no sexo masculino, 40% dos casos no turno noturno e 45% dos registros referentes a quedas do leito.

De acordo com dados de pesquisa feita em Porto Alegre, 51% dos pacientes que sofreram quedas pertenciam ao sexo masculino, 57% possuíam idade superior a 60 anos e 56,6% ocorreram no período noturno, sendo que 43,40% das quedas não causaram qualquer tipo de dano visível ao paciente e 41,51% causaram danos que envolvem pouco ou nenhum cuidado. Os outros 15% dos registros foram danos que levaram desde distensão e fraturas até ao óbito,18 corroborando, até certo ponto, os resultados deste estudo. Outro resultado semelhante entre as pesquisas foi o turno em que ocorreram os eventos, sendo 40% dos registros do presente estudo ocorridos no turno da noite.

Apesar de a investigação apresentar predomínio do sexo masculino, isso não representa um fator de risco, Esse resultado pode se dar devido a uma questão cultural dos homens em nosso meio que não aceitam ou se sentem confortáveis em pedir auxilio para executar tarefas que são realizadas no dia a dia. O fato de o paciente não estar em seu ambiente de costume, com pessoas próximas também pode fazer com que ele não se sinta confortável em solicitar ajuda. No turno noturno pode-se ainda considerar o fato de que geralmente nesse período o número de profissionais é reduzido, diminuindo a vigilância e as visitas no quarto.18

Para evitar que as quedas ocorram, diversas medidas podem e devem ser tomadas, como a presença e elevação das grades nos pacientes que sofrem esse risco, a contenção no leito, caso seja realmente necessário e não lhes traga outro dano, a sinalização no prontuário e quarto, com placas e pulseiras que indiquem o risco e o seguimento do protocolo de segurança do paciente seguido pela unidade.19 Essas atitudes tendem a reduzir os danos causados por esse agravo. Os cuidados específicos relacionados às estruturas físicas das instituições também devem ser estimulados pelo poder público e pelos familiares, pois são considerados fatores de risco para quedas.20

Uma das causas mais comuns de permanência aumentada em hospitais é o surgimento de alterações na pele. As lesões por pressão causam dificuldade no processo de recuperação do paciente, aumentam o risco de desenvolvimento de outras complicações e ainda causam acréscimo do sofrimento físico e emocional dos pacientes. Sua incidência aumenta proporcionalmente de acordo com a combinação dos fatores de risco, dos quais se destacam a idade avançada e a restrição ao leito.19,21

Neste estudo, 13 (6,8%) dos registros de eventos adversos foram relacionados à LPP. Esse valor se assemelha ao encontrado em um estudo realizado em um hospital geral universitário em Goiânia, cujo índice foi de 4,9%.22

De acordo com dados da National Pressure Ulcer Advisory Panel, no EUA, a prevalência de lesão por pressão (LPP) em hospitais é de 15% e a incidência é de 7%,. Já no Reino Unido casos novos acometem 4 a 10% dos pacientes admitidos em hospital.22 Condições de trabalho, considerando o número de profissionais e materiais adequados, bem como a condição clínica do paciente, influenciam significativamente no processo de desenvolvimento e cuidado dessas lesões. No presente estudo identificaram-se 69,2% dos registros de lesões por pressão em estágio II, havendo predomínio em pacientes com idade entre 51 e 80 anos e sexo masculino (61,6%). Em estudo realizado em Fortaleza, 34,7% dos registros são pacientes com faixa etária entre 73 e 83 anos. Já em São Paulo, apuraram-se 34,4% de pacientes com LPP, sendo que, destes, 68,4% estavam em estágio II e possuíam idade acima de 60 anos.23

As lesões por pressão surgem quando não há a correta realização das medidas preventivas, assim como a falta de recursos e materiais adequados.22 Como forma de prevenção, é de suma importância a adoção de medidas tais como a mudança de decúbito realizada a cada duas ou três horas ou ainda, de acordo com a necessidade do paciente, o uso de materiais próprios para esses cuidados, como coxins, limpeza e hidratação corporal, controle das condições nutricionais e ingesta hídrica.24 Sugere-se também que a utilização de iniciativas multimodais de prevenção impactam na redução de LPP, as quais incluem a simplificação e padronização de intervenções específicas para esse evento adverso e sua documentação, o envolvimento de equipes multidisciplinares e o desenvolvimento de liderança clínica, uso de coberturas adequadas para as lesões, educação continuada, auditoria e feedback sustentado.24 Uma ação complementar ao controle dos eventos adversos, o gerenciamento do risco de LPP proporciona o reconhecimento de oportunidades de reestruturação de protocolos, objetivando cuidados de qualidade e melhores práticas de saúde.22

Limitações do estudo e contribuições para a área da enfermagem, saúde ou política pública

Embora este estudo tenha como limitações a utilização de dados secundários que se originam do registro profissional, o qual pode estar sujeito à subnotificação, foram considerados todos os instrumentos institucionais de notificação de eventos adversos.

A Enfermagem tem grande importância na prevenção dos eventos adversos, revendo os fatores que contribuem para mais divulgação e visibilidade do tema, visando ao aumento do controle para que eles não ocorram. Assim, o conhecimento do perfil dos incidentes e dos pacientes acometidos poderá direcionar a prática clínica e de gestão de risco para o refinamento dos parâmetros institucionais, regionais e nacionais, com a perspectiva de ampliar o alcance das ações locais dos núcleos de segurança do paciente e políticas públicas em saúde.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os resultados revelam que os eventos adversos ainda são muito presentes em unidades de internação hospitalar, prolongando a permanência e expondo o paciente a novos riscos. Os principais eventos adversos citados neste estudo estão relacionados a hematoma no local de aplicação de medicação por via subcutânea, flebite em punção venosa, queda do leito, úlcera de pressão grau II e infecção de sítio cirúrgico.

Os eventos adversos constituem uma potente ferramenta para a gestão de qualidade, atuando como um forte indicador do cuidado prestado, sendo possível avaliar os erros, sejam eles com danos ou não, investigar os prejuízos para a saúde do paciente e propor estratégias de mudança e desenvolvimento dos serviços. O cuidado seguro requer uma cultura da segurança entre os profissionais, sendo necessário ampliar as estratégias de educação permanente, avaliando as condições e os processos e trabalho.

 

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