REME - Revista Mineira de Enfermagem

ISSN (on-line): 2316-9389
ISSN (Versão Impressa): 1415-2762

QUALIS/CAPES: B1
Periodicidade Continuada

Enfermagem UFMG

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Volume Atual: 23:e-1191 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/1415-2762.20190039

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Reflexão

O enfermeiro e o exercício da advocacia do paciente: reflexão teórica

Nurses and patient advocacy: a theoretical reflection

Barbara Letícia Dudel Mayer1; Mariana da Silva Bernardo1; Eliane Regina Pereira do Nascimento1; Kátia Cilene Godinho Bertoncello1; Amantino Rodrigues Raulino2

1. Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. Florianópolis, SC - Brasil
2. UFSC, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Enfermagem. Florianópolis, SC - Brasil

Endereço para correspondência

Barbara Letícia Dudel Mayer
E-mail: barbaraldmayer@gmail.com

Submetido em: 25/06/2018
Aprovado em: 20/02/2019

Contribuições dos autores: Redação - Preparação do original: Barbara L.D. Mayer, Mariana S. Bernardo, Amantino R. Raulino; Redação - Revisão e Edição: Eliane R. P. Nascimento, Kátia Bertoncello.

Fomento: Não houve financiamento.

Resumo

OBJETIVO: o presente estudo buscou tecer reflexão acerca da atuação do enfermeiro no exercício da advocacia ao paciente frente à atual conjuntura de serviços de saúde no Brasil. Para o profissional de Enfermagem a advocacia em saúde ainda está sendo acrescida como função, a fim de promover e defender os interesses e o bem-estar do paciente, assegurando que ele detenha o conhecimento dos seus direitos e acesso às informações, melhorando a sua saúde. Discutir sobre as dificuldades e desafios éticos da profissão do enfermeiro, sobretudo a atividade de advogar pelo usuário, deveria ser intrínseco às práticas diárias de saúde realizadas, principalmente durante a formação acadêmica. É possível concluir que a Enfermagem tem um caminho a percorrer no que concerne à advocacia do paciente, para que futuramente possa alicerçar essa atividade à sua prática diária.

Palavras-chave: Enfermagem; Advocacia em Saúde; Ética em Enfermagem; Educação em Enfermagem.

 

INTRODUÇÃO

O entendimento inicial de algo denominado “advocacia do paciente” remonta a um passado não muito distante e igualmente compreende diferentes aspectos. O primeiro aspecto está diretamente relacionado ao surgimento dos direitos humanos após o nazismo e as barbáries dos regimes totalitários no século XX. Essas duas situações extremas delinearam um sistema normativo de proteção que, em 1948, foi proclamado pela Organização das Nações Unidas (ONU) como a Declaração Universal dos Direitos Humanos. Essa declaração adota parâmetro comum para todas as pessoas e nações, fundamentando e reconhecendo direitos considerados universais e indivisíveis, que incluem desde direitos laborais até os de grupos sociais prioritários e vulneráveis ou discriminados. Nesse sentido, países assumiram perante a ONU compromisso ético e moral de disponibilizar para sua população os direitos contidos no tratado. Em se tratando do contexto brasileiro, a própria situação de crise econômica é fator que pode colocar as práticas de direitos humanos em cheque, visto que, ela gera diminuição de repasse orçamentário para as políticas sociais e penaliza justamente os cidadãos mais vulneráveis. Exemplos como pobreza, fome, baixa escolaridade, desemprego, más condições e precarização do trabalho, ausência de saneamento básico e condições inadequadas de moradia evidenciam a desigualdade social e principalmente o desrespeito aos direitos humanos.1

Nesse impasse está o contexto da saúde, ou seja, do direito à saúde no seu entendimento mais amplo (vida, saúde e bem-estar das pessoas). Conforme a Constituição Federal de 1988, a saúde é um direito fundamental garantido no Brasil por meio da política pública de saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS). Esse sistema atrelado aos aspectos estruturais da sociedade brasileira (como a desigualdade social, conflitos sociais, a não implementação de políticas públicas redistributivas e includentes, entre outros) ainda não consegue garantir totalidade no desenvolvimento dos direitos sociais. Essa não totalidade em relação a pensar a saúde como direito de todos não é tarefa simples, e a sua interface ganha duas dimensões: a de defesa e a de prestação. Nesse sentido, a saúde sendo um direito humano fundamental é base para o exercício dos demais direitos. Depende do Estado Democrático de Direito adotar medidas que facilitem o exercício do direito à saúde, respeitando, protegendo e cumprindo a tutela dos Direitos Humanos.1,2

Frente a isso, no topo do sistema de saúde brasileiro estão os profissionais da saúde. Estes vivenciam cotidianamente a inviabilidade crescente de disponibilização de serviços à vida e saúde dos usuários e estão à mercê de conseguir consolidar os princípios do SUS, enfrentando o dilema de concretizar princípios éticos aos operacionais. Exemplo disso é o distanciamento constante do cuidado humanizado e de excelência. Este efetiva a assistência ao indivíduo doente, partindo do princípio de que todo paciente tem direito a atendimento qualificado, à dignidade pessoal e à informação clara.3

Enfermeiros ganham evidência nessa conjuntura, por atuarem concomitantemente ou não no espaço assistencial e administrativo do sistema de saúde brasileiro. Do mesmo modo, é ele – mais do que qualquer outro profissional da saúde – que está presente com mais frequência em situações que oportunizam o desenvolvimento de ações que primam pelo respeito aos direitos dos pacientes – de advogar por eles. A profissão Enfermagem está fundamentada em legislações específicas que norteiam aspectos burocráticos, operacionais e éticos que orientam para o respeito à dignidade humana e pela prestação de assistência com qualidade e ética e principalmente com base no respeito pelos direitos e interesses legalmente protegidos dos cidadãos.4

Entretanto, o profissional da Enfermagem inserido no âmbito de assistência à saúde está igualmente submetido a questões institucionais (missão, visão, valores, objetivos, entre outros), sejam elas instituições públicas ou privadas. Dessa forma, a literatura tem demonstrado que enfermeiros vivenciam, em menos ou mais intensidade, sofrimento moral, principalmente relacionado a situações em que não consegue, por exemplo, desenvolver um cuidado humanizado ou que não consegue advogar por um paciente. Esse sofrimento moral ganha proporção quando, por pressões externas, os profissionais tornam-se incapazes de prosseguir em defesa do direito à saúde de usuários.5

Com base no exposto, este estudo teve por objetivo realizar uma reflexão teórica acerca da atuação do enfermeiro no exercício da advocacia ao paciente frente à atual conjuntura de serviços de saúde no Brasil.

 

METODOLOGIA

Estudo descritivo do tipo reflexivo, realizado entre abril e junho de 2018, desenvolvido como parte integrante da disciplina “O cuidado em situações agudas”, de um do Curso de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina. Esta pesquisa foi realizada a partir de revisão narrativa da literatura sobre a temática e nas leituras recomendadas no plano de ensino da disciplina.

As reflexões são apresentadas em duas temáticas, a primeira intitulada “Eu, Enfermeiro, advogado do paciente?”, em que há uma abordagem acerca da temática da advocacia do paciente na área da saúde e Enfermagem; e uma segunda temática intitulada “Advocacia do paciente no contexto brasileiro de saúde”, em que é feita reflexão acerca do sistema de saúde no Brasil e como nela podem acontecer ações ou não de advocacia do paciente.

 

DISCUSSÃO

Eu, Enfermeiro, Advogado do paciente?

A advocacia em saúde realizada por enfermeiros surgiu de movimentos sociais por volta de 1970, com o intuito de exercer a autonomia da profissão em relação à tomada de decisão clínica a respeito dos cuidados referentes à saúde e à doença. A partir disso, os profissionais de Enfermagem reconheceram a advocacia em saúde um componente intrínseco à ética profissional, uma vez que a relação do enfermeiro com o usuário é estritamente próxima, sendo constante sua presença nos ambientes de saúde.6

A advocacia em saúde ainda está sendo definida como função complementar do profissional de Enfermagem para promover e defender os interesses e o bem-estar dos usuários, garantindo sempre que eles possuam conhecimento dos seus direitos e que disponham do acesso às informações para a tomada de decisão, melhorando sua saúde e adesão terapêutica.6,7

Dessa forma, é possível encontrar na Enfermagem algumas ações relacionadas à advocacia em saúde, na qual se incluem: proteger o usuário contra intervenções que ele não deseja; deixar o usuário escolher se deseja ou não realizar algum tratamento que seja desnecessário à sua recuperação; tornar o usuário capacitado a fim de ele realizar suas escolhas e decisões no que compete aos seus cuidados e tratamentos, entre outros. Por isso, evidencia-se a necessidade de o profissional de Enfermagem advogar a favor dos usuários e também da comunidade, realizando a defesa das políticas públicas e da formação de ambientes saudáveis.7,8

Por isso, a orientação e a educação em saúde podem ser entendidas como um método de advogar em prol do usuário, porque esclarecem inúmeras dúvidas que surgem durante uma internação hospitalar, tratamento domiciliar, consulta na unidade básica de saúde, orientação em campanha de saúde, por exemplo, assegurando que ele seja suficientemente informado para realizar sua autonomia na tomada de decisão referente aos seus cuidados.9

Um segundo instrumento a ser utilizado na prática da advocacia compreende a comunicação efetiva, entendendo esta como bidirecional, do enfermeiro para com o paciente, familiares, integrantes da equipe e destes para com o enfermeiro. Essa comunicação faz emergir relação de confiança e pode ser meio para a promoção de uma assistência humanizada, embasada na efetiva defesa dos direitos por meio da advocacia. Em contraponto, o fato de não existir um conceito definido sobre o papel de advogado exercido pelo profissional de Enfermagem faz emergir um vácuo em que o profissional experiencia diversas dificuldades, devido ao desconhecimento de sua verdadeira atribuição referente à advocacia.9

Isso posto, vale ressaltar que as ações da advocacia do paciente exercida pelos profissionais de Enfermagem representam uma tarefa difícil, de dilemas éticos e de conflitos com a realidade que limitam a autonomia e desempenho do profissional, uma vez que essas ações não são estáveis, sofrem influência das relações entre os profissionais (de diferentes classes ou não), situações clínicas dos usuários e do ambiente no qual estão inseridos e das individualidades de cada usuário.6

Destaca-se como dificuldade a tomada de posição do profissional de Enfermagem, visto que a advocacia provoca diferença de opiniões sobre o que seria melhor para o usuário. O enfermeiro pode se posicionar frente a determinada intervenção na assistência à saúde de um paciente e esta pode gerar conflito direto com outros profissionais, principalmente entre a equipe de Enfermagem e a equipe médica.6

Advocacia do paciente na enfermagem frente ao contexto brasileiro de saúde

Em se tratando do cenário brasileiro de saúde e da profissão Enfermagem, é preciso retomar a formação desses profissionais. Sob qual política educacional estão sendo formados os profissionais de saúde no Brasil? A advocacia do paciente está presente na grade curricular dos cursos na área da saúde? A formação em saúde no país deixa a desejar quando se olha pela perspectiva da advocacia do paciente. Há uma valorização para o desenvolvimento de capacidades e competências no que concerne ao exercício prático, a vivência em cenários reais de assistência, a atuação clínica – avaliar, comparar, aferir, os olhos são treinados para ver o imperceptível a olhos leigos. Entretanto, a forma como a ética e a sensibilidade moral permeiam essas competências deixa a desejar na formação desses profissionais. Debater sobre os desafios éticos da profissão e em especial à atividade de advogar pelo paciente deveria ser inerente e indissociável das práticas de saúde no decorrer da formação acadêmica, principalmente por ser característico do enfermeiro agir como protagonista nos serviços de saúde. Sabe-se que a prática profissional do enfermeiro, no âmbito brasileiro, esbarra nas políticas internas das organizações de saúde – sejam elas privadas ou públicas – e no seu ambiente de trabalho, e esses são fatores que influenciam negativamente frente ao cuidado prestado. Os enfermeiros, apesar de compreenderem questões voltadas para a advocacia do paciente, percebem-se frágeis, principalmente pelos desequilíbrios de poder existentes nos ambientes de trabalho.10

Recentemente, pesquisadores realizaram a validação brasileira de escala da advocacia do paciente na Enfermagem (Protective Nursing Advocacy Scale – PNAS).6 Até então, nenhuma escala existia no panorama brasileiro para identificar e medir a advocacia do paciente na Enfermagem. Esta foi desenvolvida por pesquisadores norte-americanos, com o objetivo de medir ações de advocacia em saúde na Enfermagem. Ela compreende questões sobre ações exercidas pelos enfermeiros no exercício da advocacia em saúde, suas possíveis consequências no ambiente de trabalho, a influência do conhecimento e dos valores pessoais dos enfermeiros para atuarem na advocacia em saúde, bem como os facilitadores e barreiras para o exercício da advocacia em saúde pela Enfermagem.

Essa escala está organizada por constructos: a) atuando como advogado: que reflete ações dos enfermeiros quando advogam em saúde para os pacientes; b) situações de trabalho e ações de advocacia: que refletem possíveis consequências da advocacia em saúde no ambiente de trabalho; 3) ambiente e influências educacionais: apresenta itens que medem a influência do conhecimento e ambiente interno dos enfermeiros, como valores pessoais, confiança e crenças para atuarem na advocacia em saúde; d) suporte e barreiras para a advocacia: consiste de itens que indicam os facilitadores e as barreiras para a advocacia em saúde na Enfermagem, incluindo o ambiente de trabalho como um todo.6

Validada considerando a realidade de saúde brasileira, a escala evidenciou contextos que explicam o atual cenário no qual o exercício da advocacia é realizado por enfermeiros. Foram evidenciadas implicações negativas do exercício da Advocacia, ações pontuais de Advocacia, facilitadores ao exercício da Advocacia, percepções que favorecem o exercício da Advocacia e barreiras ao exercício da advocacia. Desse modo, a validação da versão em português da escala apresenta-se como um recurso a ser utilizado para melhor compreensão do exercício da advocacia em saúde por enfermeiros frente às inúmeras instituições de saúde e também frente às inúmeras realidades econômico-sociais do país, pois, conforme os autores, esses dois fatores contribuem significativamente para a compreensão das crenças e ações da advocacia em saúde exercida por enfermeiros brasileiros.6

Com base nisso, é possível perceber que a Enfermagem brasileira vivencia atualmente o desafio do desenvolvimento da proteção dos direitos à saúde do paciente que, apesar da sua historicidade, é uma temática nova no meio acadêmico – por meio da advocacia do paciente diante do atual contexto do SUS, logo que este compreenda uma das maiores vitórias da população brasileira no tocante ao direito à saúde – o estado tem como dever e obrigação ampliar e promover a saúde.11

Frente a isso, profissionais da saúde atuantes especificamente no cenário institucional no SUS vivenciam dilemas éticos cotidianamente, principalmente quando se posicionam como advogados do paciente na tentativa – às vezes frustrada – de fazer com que o direito à saúde seja exercido não somente por ele, mas por toda a equipe multiprofissional. Quando o profissional enfermeiro se posiciona como advogado do paciente, este pode vivenciar dificuldades que perpassam desde um clima organizacional sem apoio da equipe multidisciplinar até possíveis problemas que poderão surgir frente a essa defesa, principalmente relacionados à supressão da ética e bioética.12

Desse modo, diante da conjuntura de saúde no Brasil, as pessoas recorrem à justiça para conseguirem obter o seu direito à saúde, e em sua grande maioria o conseguem. Entretanto, este, igualmente, pode ser um gerador de dilema ético profissional para o enfermeiro e para a equipe multiprofissional. Enfermeiros que atuam em serviços especializados como na saúde psiquiátrica e terapia intensiva (UTI) vivenciam a dificuldade de advogar pelos seus pacientes frente à ordem judicial, pois nem sempre ela prevê a real situação dos serviços de saúde. Com a internação por ordem judicial o enfermeiro de UTI, por exemplo, precisa reavaliar todos os pacientes, para evidenciar quais são os que possuem melhores condições clínicas e hemodinâmicas para serem transferidos para um setor de tratamento não intensivo. Outro exemplo compreende o enfermeiro que atua em hospital psiquiátrico, que se depara cotidianamente com a regressão da reforma psiquiátrica – estrutura diminuída, corte de gastos, redução de leitos, crescimento de transtornos psiquiátricos – e com a referida internação por ordem judicial. Esta, que por vezes impõe a internação de pacientes sem a garantia de tratamento adequado – ou seja, a lei de oferta e demanda está desequilibrada – e o enfermeiro precisa desenvolver, frente a essa realidade, a advocacia do paciente, na tentativa de fazer com que ele receba o cuidado adequado à necessidade em saúde.3

Na atuação dos enfermeiros em instituições privadas de saúde – ou seja, não compreende 100% SUS – encontra-se outro desafio relacionado à sua atuação como advogado do paciente. Seu posicionamento de se colocar à frente do paciente por meio da advocacia – perpassando muitas vezes a cultura organizacional frente ao direito à saúde do paciente – poderá ser gerador de possíveis e previsíveis desavenças intelectuais, que pode resultar em penalidades internas até a perda do seu vínculo trabalhista.13

Desse modo, é possível perceber que as fragilidades que compreendem a atuação do enfermeiro como advogado do paciente no contexto brasileiro muitas vezes estão relacionadas à sua formação acadêmica. O ensino, ainda na graduação em Enfermagem, é direcionado ao desenvolvimento do conhecimento técnico e científico sobre os pacientes e seus inúmeros problemas clínicos, psiquiátricos, traumáticos, obstétricos, de coordenação e gerenciamento de equipe. E o conhecimento relacionado à advocacia do paciente não é desenvolvido de forma clara e direta. O enfermeiro deveria, no espaço de construção profissional, ser guiado para obter conhecimentos acerca da advocacia do paciente e não apenas vivenciá-la de modo empírico quando adentra o mercado de trabalho.11

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

No primeiro momento foi discorrido sobre a historicidade do “advogar” na Enfermagem, perante a sua atuação na área da saúde, e discutidas duas ferramentas que são utilizadas pelos profissionais e que podem ser entendidas como medidas de desenvolvimento do ato de advogar pelo paciente – às vezes, tendo o enfermeiro ciência de que esse ato é uma ação de advocacia, às vezes apenas o realizando como ação assistencialista.

Em seguida, foi feita reflexão acerca da formação dos profissionais na área da Enfermagem e ressaltado o vácuo em relação ao ensinamento da advocacia do paciente de forma clara e objetiva. Ações de advocacia do paciente podem estar de forma subentendida nos currículos dos cursos de Enfermagem, entretanto, não há um enfoque para ela. O enfoque ainda está na prática assistencialista.

Também foi apresentada uma escala que identifica ações de advocacia do paciente e as suas repercussões ao ator principal – o enfermeiro – perante o atual quadro de saúde brasileira. Certamente essa ferramenta precisa chegar ao conhecimento dos profissionais da Enfermagem para que possam, com base nela, identificar a atual situação de advocacia do paciente na sua realidade de trabalho, seja ela pública ou privada.

Desse modo, é possível concluir que a Enfermagem tem caminho a percorrer em relação à fundamentação teórica acerca da advocacia do paciente, para que posteriormente possa embasar e concretizar essa atividade e integrá-la com clareza aos currículos de Enfermagem. O modo empírico, como tem acontecido nos ambientes de atuação desses profissionais, abre espaço para críticas não construtivas, desentendimentos, desavenças intelectuais, penalidades internas, risco de perda de vínculo trabalhista, entre outras situações que podem levar ao sofrimento moral dos profissionais.

É possível evidenciar que a advocacia do paciente está presente – mesmo que de forma insípida – para fortalecer os direitos humanos da população, principalmente relacionados à saúde. A advocacia do paciente precisa passar a ser ferramenta de trabalho para todos os profissionais de saúde na busca pela manutenção da política pública de saúde – que gere não somente instituições públicas, mas também privadas – e consequente melhoria do desenvolvimento dos serviços em saúde, assim como das ações assistenciais em adequação à realidade de necessidade da comunidade em geral.

 

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