REME - Revista Mineira de Enfermagem

ISSN (on-line): 2316-9389
ISSN (Versão Impressa): 1415-2762

QUALIS/CAPES: B1
Periodicidade Continuada

Enfermagem UFMG

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Volume Atual: 23:e-1220 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/1415-2762.20190068

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Pesquisa

Gravidez na adolescência: uso de métodos anticonceptivos e suas descontinuidades

Pregnancy in adolescence: use of contraceptive methods and their discontinuations

Marielle Jeani Prasnievski da Silva1; Janete Tamami Tomiyoshi Nakagawa1; Ana Luiza Rabello da Silva1; Mariano Martinez Espinosa2

1. Universidade Federal de Mato Grosso – UFMT, Faculdade de Enfermagem – FAEN. Cuiabá, MT – Brasil
2. UFMT, Departamento de Estatística, Instituto de Ciências Exatas e da Terra – ICET. Cuiabá, MT – Brasil

Endereço para correspondência

Marielle Jeani Prasnievski da Silva
E-mail: mari.jps@hotmail.com

Contribuições dos autores: Análise Estatística: Marielle J. P. Silva, Mariano M. Espinosa; Coleta de Dados: Marielle J. P. Silva, Ana L. R. Silva; Conceitualização: Marielle J. P. Silva, Janete T. T. Nakagawa, Ana L. R. Silva; Gerenciamento do Projeto: Janete T. T. Nakagawa; Metodologia: Marielle J. P. Silva, Janete T. T. Nakagawa, Ana L. R. Silva; Redação - Preparação do Original: Marielle J. P. Silva; Redação - Revisão e Edição: Janete T. T. Nakagawa, Ana L. R. Silva, Mariano M. Espinosa.

Fomento: Não houve financiamento.

Submetido em: 06/06/2018 Aprovado em: 19/08/2019

Resumo

INTRODUÇÃO: o início da atividade sexual no período da adolescência pode expor essa população a alguns riscos como a ocorrência de gravidez não planejada. Estudos mostram que, apesar do aumento do uso de métodos anticonceptivos (MAC), a gravidez continua alta entre os adolescentes.
OBJETIVO: analisar o uso de MAC por adolescentes que engravidaram nesse período da vida.
MÉTODO: trata-se de estudo do tipo caso-controle, realizado com 86 gestantes adolescentes (casos) e 86 jovens sem histórico de gravidez na adolescência (controles) em unidades de Estratégia de Saúde da Família do município de Cuiabá-MT, no período de agosto a novembro de 2016.
RESULTADO: os dados revelaram que as adolescentes fizeram uso de MAC na primeira relação sexual (67,4%), porém se verificou considerável diminuição na utilização ao investigar especificadamente o uso no mês em que engravidaram (37,2%). Destacou-se que a utilização de MAC é menor entre as adolescentes comparado às jovens sem histórico de gravidez na adolescência. Verificaram-se, ainda, descontinuidades contraceptivas entre as participantes do estudo.
CONCLUSÃO: os achados revelaram que as adolescentes utilizam menos métodos anticonceptivos, comparado às jovens, desde o início da vida sexual. Além disso, o uso é permeado por descontinuidades, com destaque para as falhas no uso do MAC. Esse fato indica a necessidade de aumentar os cuidados e opções contraceptivas para essa população.

Palavras-chave: Gravidez na Adolescência; Gravidez não Planejada; Comportamento Contraceptivo; Anticoncepção.

 

INTRODUÇÃO

A iniciação sexual ocorre com grande frequência no período da adolescência e esse evento pode expor essa população a contextos de vulnerabilidade às infecções sexualmente transmissíveis (IST), gravidez não planejada (GNP) e aborto.1 Isso indica que esse grupo é o alvo de atenção na assistência à saúde sexual, especialmente nas questões de planejamento reprodutivo e acesso aos meios de contracepção.

Apesar de a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS) de 2006 ter indicado aumento no uso de métodos anticonceptivos (MAC) entre as mulheres brasileiras na década estudada, o uso de MAC entre adolescentes foi reduzido. Os dados indicaram que 55,7% das adolescentes sexualmente ativas de 15 a 19 anos já haviam utilizado algum MAC e 35,4% estavam utilizando algum método.2

Múltiplos fatores podem influenciar no comportamento contraceptivo das adolescentes, incluindo o acesso aos métodos, efeitos colaterais, conhecimento, influências sociais, crenças, motivações pessoais e fatores de relacionamento.3

Entre os fatores relacionados ao uso do MAC, destacam-se as descontinuidades contraceptivas, que podem ser explicadas pelo modelo teórico de Bradley, Schwandt e Khan4, que considera a necessidade ou não do uso de MAC (Figura 1).

 


Figura 1. Padrões de descontinuidades.

 

Desse modo, torna-se importante investigar como as adolescentes estão utilizando o MAC, pois, apesar dos avanços nas tecnologias contraceptivas com ampliação de métodos contraceptivos e regularidade na oferta gratuita dos MACs nos serviços públicos de saúde, as adolescentes continuam engravidando e muitas vezes fazendo uso de contraceptivos. Esse tema é importante de ser estudado, uma vez que uma gravidez pode dificultar que uma adolescente alcance o nível de escolaridade e garanta boa inserção no mercado de trabalho. Outro aspecto é o contexto atual, em que há grandes mudanças nos relacionamentos amorosos e de comportamentos sexuais, nos meios de obtenção de informações como a internet, que devem ser problematizadas e ganhar destaque nas políticas de saúde reprodutiva.

Assim, diante da necessidade do uso de MAC, muitas adolescentes engravidam nesse período da vida, o que se torna um problema relevante a ser pesquisado, o qual pode ser formulado da seguinte maneira: como os MACs foram utilizados pelas adolescentes que engravidaram? Desse modo, a hipótese do presente trabalho foi: o uso dos MACs pelas adolescentes foi permeado por descontinuidades contraceptivas. Portanto, objetivou-se neste estudo analisar o uso de MAC por adolescentes que engravidaram nesse período da vida.

 

MÉTODOS

Trata-se  de  estudo  do  tipo  caso-controle,  vinculado à pesquisa matricial: o contexto familiar e a ocorrência da gravidez na adolescência. O desenvolvimento ocorreu em unidades de Estratégia de Saúde da Família (ESF) do município de Cuiabá-MT, no período de agosto a novembro de 2016.

Para as escolhas das ESFs dividiram-se os bairros de acordo com as regiões norte, sul, leste e oeste. Posteriormente, foram organizados em ordem decrescente com maior número de adolescentes residentes. Em seguida, foram selecionadas as ESFs inseridas nos bairros mais populosos, obedecendo à fração de adolescentes de cada região. Optou-se por definir os bairros mais populosos para serem estudados com a intenção de garantir que os casos e controles fossem provenientes de um mesmo quadro socioeconômico. Dessa forma, foram utilizados como critério de pareamento os bairros das ESFs.

Para testar o pareamento das variáveis eleitas, foi feito o teste de odds ratio (OR) das participantes dos dois grupos, garantindo, assim, a homogeneidade dos grupos nas variáveis selecionadas. Somente a variável idade não foi utilizada para o pareamento das participantes.

Para o cálculo da frequência do evento elegeu-se a variável utilização de métodos anticonceptivos baseado no resultado da Pesquisa Nacional de Saúde, realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 81.767 domicílios em 1.600 municípios no ano de 2013, que indicou no estado de Mato Grosso que 21,4% das jovens com idade entre 20 e 24 anos não utilizavam algum método contraceptivo.5

Nesta pesquisa, para obter o tamanho da amostra foi utilizado o método de amostragem probabilístico. Considerou-se nível de confiança de 95%; poder de teste de 80%; erro máximo de 2%; e relação casos:controles de 1:1, prevendo-se frequência do evento de 21,4% entre os controles e utilizando uma expressão para a razão de chances. Assim, foram incluídos 172 participantes, sendo 86 casos e 86 controles.

Após a determinação do tamanho da amostra, a seleção das participantes da pesquisa foi feita de maneira aleatória, entre as gestantes cadastradas no SISPRENATAL das unidades de ESF. O grupo de casos foi composto de adolescentes com idade entre 15 e 19 anos e o grupo-controle constituiu-se de jovens com idade entre 20 e 24 anos, sem história pregressa de gravidez na adolescência. Foram excluídas as adolescentes menores de 18 anos não acompanhadas pelos seus responsáveis.

Vale observar que a escolha do grupo-controle, de jovens com idades entre 20 e 24 anos, se justifica pela necessidade de incluir mulheres que já passaram pela adolescência sem engravidar. Do mesmo modo, não foram selecionadas mulheres com mais de 24 anos, a fim de eliminar o viés de memória.

A coleta de dados foi realizada por meio de entrevista individual direcionada por questionário semiestruturado validado por um grupo de expertises na área do grupo de pesquisa, referente às variáveis independentes individuais (idade, cor, estado civil, religião, escolaridade, renda per capita, trabalho remunerado, uso de MAC, conhecimento sobre MAC e planejamento reprodutivo) e pelo instrumento LondonMeasure of Unplanned Pregnancy (LMUP).

O LMUP é um instrumento de mensuração do planejamento da gravidez, construído e validado no Reino Unido, traduzido e validado no Brasil e aplicável para qualquer modalidade de gravidez, independentemente se o desfecho foi nascimento ou abortamento. É constituído por seis itens e o escore é calculado pela somatória dos pontos, que variam entre zero e dois para cada item, totalizando no máximo 12 pontos. A partir da pontuação obtida, classifica-se em três segmentos: 10 a 12 pontos correspondem à gravidez planejada; quatro a nove pontos correspondem à ambivalência quanto ao planejamento da gravidez; e zero a três indicam o não planejamento da gravidez.6

Após a coleta de dados nenhuma jovem desistiu de participar da pesquisa, sendo assim, não houve perdas. Posteriormente, digitaram-se os dados no questionário eletrônico construído no software Epiinfo versão 7. Em seguida, eles foram armazenados em um banco criado pelo próprio software, e para a análise dos dados foi utilizado o programa SPSS versão 20. Na análise estatística descritiva foram utilizadas para as variáveis numéricas medidas de posição (média, mediana, moda) e de dispersão (variância, desvio-padrão). Para as variáveis qualitativas a distribuição dos dados foi apresentada em tabelas considerando-se frequências absolutas e relativas.

Na análise estatística inferencial, as variáveis de exposição e desfecho foram analisadas por meio de uma análise bivariada para testar a associação entre a gravidez na adolescência e as diversas variáveis independentes, utilizando os testes qui-quadrado, exato de Fisher ou teste da razão de verossimilhança. Em todos os testes foi considerado nível de significância inferior a 0,05, com suas razões de chances e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC 95%).

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Júlio Muller, com o parecer nº 1.443.731, e realizado dentro dos critérios éticos para pesquisa com seres humanos. Todas as jovens que aceitaram participar assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ou o Termo de Assentimento (TA) no caso das adolescentes que não tinham 18 anos completos. Nessa situação foi também assinado o TCLE pelos seus responsáveis legais.

 

RESULTADOS

Os dados mostraram que a maioria das entrevistadas utilizou algum MAC na primeira relação sexual. No entanto, notou-se que as adolescentes utilizaram menos comparadas às jovens que não engravidaram na adolescência. Aproximadamente 30% das adolescentes pertencentes ao grupo de casos não utilizaram MAC, representando o dobro da frequência verificado entre as jovens sem histórico de gravidez na adolescência.

O uso de um método diário contínuo não foi frequente entre as adolescentes, portanto, o uso mais frequente foi de preservativos e anticoncepção de emergência (AE). Já entre as jovens, a maior frequência também foi do preservativo masculino e em segundo lugar prevaleceu o anticoncepcional de uso contínuo.

Verificou-se que a maioria das participantes utilizava algum MAC no cotidiano, todavia, as adolescentes fizeram menos uso do que o outro grupo.

Quanto aos MACs utilizados no cotidiano, identificou-se entre o grupo de casos a utilização de anticoncepcional oral combinado por pouco mais de 40% e injetável mensal por pouco menos de 40%. Entre as jovens do grupo-controle que utilizaram MAC, mais de 60% usavam anticoncepcional oral combinado.

Investigou-se a utilização de MAC especificadamente no mês em que engravidou e, conforme ilustra a Tabela 1, verificou-se mais redução na utilização de MAC entre as jovens. Evidenciaram mais intencionalidade em engravidar do que as adolescentes.

 

 

Entre as adolescentes que engravidaram, apesar de fazerem uso de contraceptivo, prevaleceu o uso do anticoncepcional oral, seguido pelo injetável mensal e, por último, o preservativo masculino. Entre as jovens que engravidaram, o método mais utilizado foi o anticoncepcional oral (Figura 2).

 


Figura 2. Distribuição do tipo de MAC utilizado segundo os grupos (n=172), Cuiabá, MT, 2016.

 

Segundo a análise da associação entre gravidez na adolescência e a utilização de MAC, constatou-se associação com a ocorrência da gravidez na adolescência e utilização de MAC na sexarca e no cotidiano. Verificou-se que as participantes que não utilizaram MAC na sexarca apresentaram 1,48 vez mais chances de engravidar no período da adolescência comparadas às que utilizaram algum método (IC 95% = 1,20-5,15). Aquelas que não utilizavam MAC no cotidiano apresentaram 1,58 vez mais chances de ocorrência na gravidez quando comparadas àquelas que utilizavam algum MAC (IC 95% = 1,05-6,31).

Entre as participantes que utilizavam MAC no cotidiano, analisou-se a ocorrência de descontinuidades contraceptivas. Verificou-se que o abandono do MAC, quando seu uso não era necessário, foi proporcionalmente menor entre as adolescentes (11,8%).

A maioria das adolescentes (88,2%) tinha necessidade de uso de MAC, porém as descontinuidades contraceptivas ocorreram em maior proporção entre estas, apesar de terem necessidade de seu uso, alegando inconveniência no seu uso, preocupação com a saúde ou efeitos colaterais; outras razões, troca e principalmente falha.

 

 

As descontinuidades classificadas como “falha” foram as gravidezes que ocorreram durante o uso de algum MAC, e são apresentadas na Tabela 3. Verificou-se em ambos os grupos que as falhas se deram no modo de utilização dos MACs. Entre as adolescentes a maioria usou de forma inconsistente, seguido do uso incorreto do método. A maioria das jovens também utilizava de forma inconsistente o MAC.

 

 

DISCUSSÃO

Os dados evidenciaram diferença no comportamento contraceptivo na sexarca na fase de adolescência entre as que engravidaram na adolescência e as que passaram essa fase sem engravidar. Essa relação foi encontrada em estudo que objetivou identificar os fatores de risco de gravidez na adolescência entre estudantes de Bogotá, Colômbia, e sugeriu que a não utilização de contraceptivos na primeira relação decorre da falta de conhecimento, ancorada na pouca percepção do risco de engravidar.7

O método mais utilizado na sexarca em ambos os grupos foi o preservativo masculino, assim como identificado em outros estudos.8 Importante salientar que 5,5% das jovens do grupo-controle usaram dois métodos combinados, ou seja, o preservativo masculino associado a outro contraceptivo. Em contrapartida, nenhuma adolescente utilizou dois métodos combinados, o que pode indicar mais preocupação do grupo-controle acerca dos riscos de uma gravidez na adolescência e IST desde a primeira relação sexual.

Apesar de a maioria das adolescentes fazer uso de algum MAC no cotidiano, foi possível identificar que elas usam menos que as jovens do grupo de comparação. Não utilizar MAC apresentou associação com a ocorrência da gravidez na adolescência. Esses resultados foram encontrados em outros estudos, nos quais as adolescentes que engravidaram nessa fase da vida também utilizavam menos MAC.8,9

No que se refere aos métodos adotados no cotidiano, verificou-se que o mais utilizado por ambos os grupos foi a anticoncepcional oral em substituição ao preservativo que havia sido o mais presente na sexarca. Em segundo lugar apareceu o injetável mensal, contudo, as adolescentes utilizavam este mais do que as jovens do grupo-controle. Acredita-se que possa estar relacionado à discrição que o método oferece, sem denunciar o início da vida sexual das adolescentes, e também em face de a característica do método não demandar a preocupação com uso diário como o anticoncepcional oral requer.

É importante destacar que mais de 20% das adolescentes não utilizavam qualquer MAC, frequência menor do que a encontrada em outros estudos,9,10 evidenciando assim nesta pesquisa uma possível melhora no acesso aos MACs. No entanto, ainda é uma quantidade significativa de adolescentes que não estavam se protegendo quanto a gravidez e IST.

A dificuldade de acesso aos MACs ainda é uma questão relevante, apesar de a maioria das jovens ter acesso a eles nos centros de saúde pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Nem sempre eles estão disponíveis nas unidades, ademais, vários dos métodos requerem consulta ginecológica, que pode demorar para ser agendada. Nessa perspectiva, sugere-se que a maior proporção de gravidez entre as adolescentes com menos condição econômica pode ser reflexo do acesso ainda precário aos serviços de saúde.11

A descoberta do uso de algum MAC pela família possivelmente interfere na utilização e na escolha do tipo de método, seja por medo ou vergonha de descobrirem sua vida sexual, podendo assim prejudicar a contracepção, e indica que a falta de diálogo familiar interfere negativamente na prevenção.12 Outro fator que inibe a busca por um MAC em uma unidade de saúde é por se tratar de um ambiente normalmente frequentado por familiares e vizinhos, o que pode revelar a iniciação sexual e seu interesse em contracepção.11

Mais um aspecto que pode estar relacionado à não utilização dos MACs ou suas descontinuidades são questões relacionadas ao contexto do relacionamento. Perante uma interrupção temporária do namoro, frequentemente as adolescentes param a utilização do anticoncepcional oral ou, na imprevisibilidade dos encontros, acabam por não utilizar contraceptivos.13,14

Um dos fatores identificados no estudo e que parece contribuir para a não utilização de MAC ou seu uso inconsistente pode ser a crença de ser imune à gravidez e aos demais riscos que cercam uma relação sexual desprotegida. Muitas adolescentes não utilizam MAC por não acreditarem na existência do risco de gravidez.15

Estudo que analisou os fatores que favorecem ou dificultam o acesso aos MACs e sua utilização pelas adolescentes argentinas identificou a motivação como facilitadora, ao perceberem que a utilização do MAC é mais sistemática entre aqueles para quem a gravidez é uma preocupação, por interferir nos estudos; considerarem-se despreparados; não possuírem recursos financeiros; ou porque já possuem filhos.16

A oposição do parceiro foi identificada neste estudo e também pode ser um dos obstáculos ao uso de MAC.16 A relação com um parceiro abusivo e controlador reduz a capacidade de as jovens negociarem a contracepção, assim como em um cenário de privação econômica a habilidade de negociação é consideravelmente diminuída.11 Dessa maneira, a desigualdade de gênero parece diminuir a autonomia feminina, assim como suas chances de prevenir uma gravidez não planejada.

Em contrapartida, a comunicação e negociação entre os parceiros constituem-se em elementos fundamentais para desfrutar de uma vida sexual saudável.11 Faz-se necessário que os programas de saúde sexual e reprodutiva trabalhem essa perspectiva de gênero e de direitos para, assim, compreender-se a relevância de incorporar os homens nessa dimensão e promover a autonomia dos usuários para a prevenção.16

O planejamento da gravidez é um fator que colabora com a utilização de MAC, conforme demonstrou o estudo que avaliou o efeito das intenções de gravidez sobre a consistência do uso de MAC entre adolescentes em Michigan – EUA. A pesquisa identificou que as jovens com ambivalência quanto ao planejamento da gravidez eram mais propensas à não utilização de MAC ou ainda ao uso inconsistente.17

Destacou-se neste estudo significativa não utilização dos MACs e que a grande maioria em ambos os grupos não estava utilizando no mês em que engravidou. Essa atenuação significativa no uso de MAC nas relações sexuais posteriores foi igualmente identificada em outro estudo.14

Investigação sobre os fatores que influenciam o comportamento contraceptivo de mulheres que tiveram uma gravidez indesejada reconheceu seis categorias envolvidas nesse comportamento, entre elas: acesso e fatores do método (como efeitos colaterais, conhecimento, influência social, crenças e motivações pessoais e fatores de relacionamento).3

Nesse mesmo sentido, as dificuldades identificadas para a continuidade do anticoncepcional oral foram os efeitos colaterais experimentados ou atribuídos a esse método, e sua modalidade de ingesta ter que ser diária.16

Destaca-se a porcentagem elevada de jovens neste estudo que utilizavam o MAC de forma incorreta. Corroborando estudo que buscou identificar o conhecimento de usuárias de anticoncepcional oral sobre uso correto, efeitos colaterais e complicações relacionados a esse uso em Fortaleza – CE, verificou-se conhecimento inadequado ou insuficiente por parte das mulheres sobre o início correto do uso da cartela, bem como para o uso das cartelas subsequentes. Evidenciou-se ainda uma lacuna sobre a regularidade no horário das tomadas da pílula e sobre as condutas mediante o esquecimento de um ou mais comprimidos, além do uso correto ter se mostrado associado a maior escolaridade e renda.18

Apesar de as informações estarem disponíveis, o conhecimento efetivo sobre o funcionamento e uso dos métodos ainda parece ser insatisfatório e insuficiente. Os conhecimentos dos adolescentes tendem a se limitar à utilização do preservativo masculino e a alguns conhecimentos sobre anticoncepcional oral e injetável8, e ainda podem ser inadequados ou incompletos, o que certamente reflete na forma como essa população utiliza os métodos.

Nessa mesma perspectiva, verificou-se que algumas jovens engravidaram no momento da troca do método, o que novamente remete a uma possível deficiência no conhecimento sobre os riscos de gravidez nesse período, bem como sobre os cuidados necessários para que essa troca ocorra de forma segura.

Estudo que investigou a descontinuação de contraceptivos orais e suas consequências em 19 países de baixa e média renda destacou que tanto a interrupção do uso como a troca inadequada de métodos constituem um importante problema e normalmente são negligenciados nos serviços de planejamento reprodutivo.19

Como limitação do estudo, pode ser considerada a não inclusão de jovens do sexo masculino na pesquisa. Estes também vivenciam a paternidade na adolescência, possuem suas próprias intenções reprodutivas e decisões contraceptivas, além delas influenciarem nas intenções e decisões femininas, como foi discutido no estudo.

 

CONCLUSÃO

Por meio dos achados deste estudo foi possível concluir que o uso de MAC ainda é reduzido entre as adolescentes. Além disso, as descontinuidades contraceptivas marcam a adolescência e isso expõe a uma gravidez não planejada e muitas vezes indesejada.

Dessa forma, acredita-se que as informações acerca de planejamento reprodutivo devam ser oferecidas de maneira clara e objetiva, levando-se em consideração a compatibilidade do método indicado com o âmbito da vida afetivo-sexual da adolescente e as ambivalências reprodutivas.

As informações devem englobar os efeitos colaterais, a importância da utilização correta e consistente para garantir a eficácia do método e as ações diante de alguma inconsistência que possa acontecer. Todavia, é fundamental que os profissionais busquem se certificar de que as adolescentes compreenderam a forma correta de administração, além de auxiliar na escolha de um método que mais se aproxime de suas necessidades.

A contracepção deve ser um processo acompanhado de perto pelos profissionais, considerando que uma primeira abordagem com a prescrição do método e informações acerca deste não é suficiente para que as adolescentes utilizem correta e consistentemente.

 

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