REME - Revista Mineira de Enfermagem

ISSN (on-line): 2316-9389
ISSN (Versão Impressa): 1415-2762

QUALIS/CAPES: B1
Periodicidade Continuada

Enfermagem UFMG

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Volume Atual: 23:e-1226 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/1415-2762.20190074

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Pesquisa

Prevalência de interações medicamentosas envolvendo medicamentos de alta vigilância: estudo transversal

Drug interactions prevalence involving high-surveillance drugs: a cross-sectional study

Ana Laura Biral Cortes; Zenith Rosa Silvino; Fernanda Barbosa Moreira Santos; Juliana Aguiar Carvalho Pereira; Graziela Silva Tavares

Universidade Federal Fluminense – UFF, Departamento de Fundamentos de Enfermagem e Administração. Niterói, RJ – Brasil

Endereço para correspondência

Ana Laura Biral Cortes
E-mail: analaurabiral@yahoo.com.br

Contribuições dos autores: Coleta de Dados: Ana L. B. Cortes, Fernanda B. M. Santos, Juliana A. C. Pereira, Graziela S. Tavares; Conceitualização: Ana L. B. Cortes; Gerenciamento do Projeto: Ana L. B. Cortes, Zenith R. Silvino; Investigação: Ana L. B. Cortes; Metodologia: Ana L. B. Cortes; Redação - Preparação do original: Ana L. B. Cortes, Fernanda B. M. Santos, Juliana A. C. Pereira, Graziela S. Tavares; Redação - Revisão e Edição: Ana L. B. Cortes, Zenith R. Silvino, Fernanda B. M. Santos, Juliana A. C. Pereira, Graziela S. Tavares; Supervisão: Ana L. B. Cortes, Zenith R. Silvino.

Fomento: Não houve financiamento.

Submetido em: 04/07/2018 Aprovado em: 07/07/2019

Resumo

OBJETIVO: estimar a prevalência de interações medicamentosas potenciais (IMP) relacionadas aos medicamentos de alta vigilância (MAV) usados por uma amostra de pacientes internados em um centro de terapia intensiva (CTI).
MÉTODOS: estudo transversal, retrospectivo de abordagem quantitativa. A pesquisa apoiou-se na análise das prescrições dos pacientes internados no CTI no período de um ano (2014-2015) a fim de identificar as interações medicamentosas potenciais relacionadas aos MAVs nelas recorrentes. Para cada prontuário, foram analisadas das três às cinco primeiras prescrições, dependendo da disponibilidade destas e do período de internação do indivíduo. A identificação das IMPs foi feita a partir de consulta ao dispositivo Trissels da base de dados Micromedex 2.0.
RESULTADOS: nas 244 prescrições medicamentosas foram identificadas 846 IMPs relacionadas aos MAVs e 112 pares diferentes de IMP envolvendo os MAVs. Os principais MAVs nas IMP foram: insulina regular, midazolam, fentanil e tramadol. Dos 112 tipos de IMP identificados, algumas foram recorrentes; a saber: tramadol e ondansetrona, fentanil e midazolam, midazolam e omeprazol, insulina regular e hidrocortisona, bem como insulina regular e noradrenalina. A prevalência das IMPs com MAV nessa amostra foi de 0,96 (96%).
CONCLUSÃO: grande parte dos pacientes foi exposta à IMP envolvendo midazolam, fentanil ou insulina regular. Há de se estabelecer certa vigilância no sentido de se evitar interações desnecessárias ou quando a administração conjunta de determinados interagentes for indispensável, Deve-se possuir competências para manejar essa administração de forma mais adequada e com o menor risco possível para o paciente.

Palavras-chave: Segurança do Paciente; Gestão da Segurança; Interações de Medicamentos.

 

INTRODUÇÃO

A relevância da terapia medicamentosa no quadro clínico dos pacientes é extensamente reconhecida. Contudo, há um problema relacionado a ela, que ocorre com frequência e causa o aumento da morbimortalidade dos pacientes; os eventos adversos a medicamentos (EAM), que se constituem em novo problema de saúde pública.1

Entre os eventos evitáveis, que podem comprometer a qualidade da assistência à saúde, estão as interações medicamentosas (IM). Estas são importantes eventos no que se refere à segurança do paciente e podem ser devidas a erros que não atingiram o paciente ou a eventos com danos.2

Destaca-se que os erros de medicação (EM) são definidos como qualquer evento prevenível que pode causar ou levar ao uso inapropriado de um medicamento ou dano ao paciente enquanto o medicamento está sob controle do profissional de saúde, paciente ou consumidor.3 Já os eventos adversos a medicamentos (EA) são definidos como qualquer dano advindo de medicamentos, provocados pelo seu uso ou falta de uso.4

Portanto, compreende-se que os EMs podem ou não evocar EAM, a depender da existência do dano advindo do medicamento. É importante, ainda, reconhecer os chamados eventos adversos em potencial, que acontecem quando há o erro, porém sem dano ao paciente. Esse tipo de evento não chega a trazer problemas para o paciente, mas sua identificação é importante na avaliação de risco da terapia.2,5

Apesar de muitas vezes não identificadas, as interações estão vertiginosamente presentes, sobretudo na realidade hospitalar. Em estudo multicêntrico realizado em 2013 no Brasil, observou-se que, nas primeiras 24 horas de internação em unidades de terapia intensiva, 70,6% dos pacientes apresentaram ao menos uma interação medicamentosa. O número total de interações medicamentosas durante o período da pesquisa foi de 2.299, com 350 tipos de interações medicamento-medicamento.6

Na esfera das interações medicamentosas, foram estabelecidos medicamentos sobre os quais deveria se ter mais controle. Medicamentos de alta vigilância (MAV) ou medicamentos potencialmente perigosos (MPP) são aqueles que possuem elevado risco de causar danos significantes quando utilizados em erro. Devido à gravidade dos danos por erros de medição envolvendo MPP, recomenda-se a implementação de estratégias para minimizar esses erros.7

Entendendo a importância dessas classes na terapia medicamentosa segura, reconhece-se a necessidade de gerenciar de maneira satisfatória o cuidado desenvolvido com esses medicamentos.

Objetivo: estimar a prevalência de interações medicamentosas potenciais relacionadas aos medicamentos de alta vigilância usados por pacientes em um centro de terapia intensiva.

 

METODOLOGIA

Estudo transversal, retrospectivo de abordagem quantitativa. Realizado em um hospital universitário (HU) com prescrições medicamentosas relativas aos pacientes internados no centro de tratamento intensivo (CTI).

A pesquisa apoiou-se na análise da totalidade das prescrições dos pacientes internados no CTI no período de um ano (2014-2015), a fim de identificar as interações medicamentosas potenciais relacionadas aos MAVs nelas recorrentes. Com base em um roteiro específico, foram analisadas as prescrições medicamentosas de 24 horas, coletando-se algumas informações relativas aos pacientes e às prescrições medicamentosas para discussão, a saber: nomes dos medicamentos, posologia, via de administração e cuidados específicos, caso houvesse, além de sexo e idade dos pacientes, diagnóstico principal, comorbidades, data de internação no CTI, data de alta, óbito ou transferência.

Como critérios de inclusão, foram analisados os prontuários que possuíssem ao menos três prescrições relativas aos primeiros dias de internação, onde estivessem disponíveis as informações necessárias à coleta. As prescrições medicamentosas diárias deveriam possuir ao menos um MAV e serem diferenciadas entre si.

Como critérios de exclusão, não se utilizaram prescrições que não estivessem devidamente datadas, assinadas e legíveis.

Foram solicitados todos os prontuários relativos ao período de coleta no arquivo médico da instituição. Selecionaram-se 60 documentos obedecendo aos critérios de inclusão, além da sua disponibilidade no arquivo médico, já que 88 prontuários estavam indisponíveis para a análise por estarem digitalizados (não constando no arquivo médico) em uso no hospital ou fora da instituição. Foram excluídos 66 por não possuírem, no mínimo, três prescrições diferentes entre si; estarem com prescrições ilegíveis; não possuírem prescrições relativas à primeira semana de internação no CTI; ou um mínimo de prescrições contendo MAV. Dos 60 prontuários selecionados, chegou-se a 244 prescrições medicamentosas.

Antes da coleta definitiva dos dados, foi realizado um teste-piloto com o roteiro de coleta de dados. Contudo, como não houve alteração necessária e a quantidade de prontuários disponíveis era pequena, decidiu-se utilizar os dados na pesquisa. Para cada prontuário, foram analisadas das três às cinco primeiras prescrições, dependendo da disponibilidade destas e do período de internação do indivíduo. Esse período relacionado aos primeiros dias de internação foi escolhido devido à concentração de alterações na prescrição durante esse período.

Após a seleção, as prescrições foram transcritas e levantados os pares de interações medicamentosas potenciais.

DEFINIÇÃO DE INTERAÇÕESMEDICAMENTOSAS POTENCIAIS E SELEÇÃO DOS PARES DE FÁRMACOS

A identificação das interações, bem como sua gravidade, evidência científica, mecanismo provável, resultados da IMP e ações para o manejo clínico foram realizados por meio de consulta ao dispositivo Trissel’s da base de dados Micromedex 2.0.

TRATAMENTO DOS DADOS

As variáveis foram analisadas com base em estatísticas de posição (média, mediana, mínimo e máximo) e escala (desvio-padrão e intervalos interquartis). A prevalência do uso de medicamentos foi expressa por frequências absolutas e relativas. Foi utilizado intervalo de confiança de 95%.

ASPECTOS ÉTICOS

Salienta-se que o presente estudo buscou atender a todas as determinações presentes na Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, sendo submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa responsável para apreciação e aprovação. A pesquisa não exigiu Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, já que foi do tipo retrospectiva e utilizou somente as prescrições medicamentosas presentes nos prontuários.

 

RESULTADOS

PERFIL DOS PACIENTES

Quanto ao sexo, 25 (41,66%) pacientes eram do sexo feminino e 35 (58,33%) do sexo masculino. A média de idade dos pacientes foi de 58,6 anos.

A maioria dos pacientes (37, 61,66%) teve como motivo de admissão o pré ou pós-operatório de variados procedimentos cirúrgicos, tendo um período de internação de dois a três dias, que se pode considerar reduzido. Muitos pacientes não alcançaram cinco dias de internação (Tabela 1).

 

 

As variáveis foram analisadas com base em estatísticas de posição (média, mediana, mínimo e máximo) e escala (desvio-padrão e intervalos interquartis). A prevalência do uso

CARACTERIZAÇÃO INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS POTENCIAIS

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS POTENCIAIS IDENTIFICADAS

Nas 244 prescrições medicamentosas foram identificadas 846 IMPs relacionadas aos MAVs e 112 pares diferentes de IMP envolvendo os MAVs.

Foram identificados 33 MAVs nas 244 prescrições. Destes 33 medicamentos, 21 participaram de ao menos uma IMP, destacando-se que dois deles não estavam relacionados na base de dados Micromedex Health Care (Tabela 2).

 

 

Os principais MAVs nas IMPs foram: insulina regular, que participou de 251 interações potenciais; midazolam, que participou de 196 IMPs; fentanil, ligado a 171 IMPs; e, por fim, o tramadol, relacionado a 150 IMPs.

Dos 112 tipos de IMPs identificadas, algumas foram recorrentes; a saber: tramadol e ondansetrona, identificadas 97 vezes nas prescrições; fentanil e midazolam, identificadas 74 vezes; midazolam e omeprazol, 67 vezes; insulina regular e hidrocortisona, que ocorreram 54 vezes, bem como insulina regular e noradrenalina, observadas 51 vezes.

É importante salientar que dos 60 pacientes que constam no banco de dados, apenas dois não apresentaram algum caso de IMP. Portanto, a prevalência das IMPs com MAV nesta amostra foi de 0,96 (96%), com intervalo de confiança de 95%.

CLASSIFICAÇÃO DAS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS POTENCIAIS

Dos 112 tipos de IMP, sete (6,25%) foram considerados contraindicados, 56 (50%) eram considerados importantes, 48 (42,8%) moderados e um (0,89%) secundário.

Dos 112 tipos de IMP, oito (7,14%) possuem nível de evidência excelente, 23 (20,53%) apresentaram boa evidência científica e nenhuma IMP teve evidência desconhecida. A grande maioria (81, 72,32%) das IMPs possui evidência razoável.

 

DISCUSSÃO

Dos 60 pacientes analisados (244 prescrições medicamentosas), 58 apresentaram IMPs relacionadas a MAV e 54 relataram polifarmácia excessiva, o que pode relacionar-se a essas IMPs. A prevalência de IMP foi de 96%. A polifarmácia é considerada perigosa para os pacientes, já que favorece o surgimento de interações medicamentosas (IM), reações adversas a medicamentos (RAM), efeitos colaterais, prolongamento nas hospitalizações, doenças iatrogênicas, podendo ainda causar complicações que induzem à morte o paciente.8 Essa prática ainda se relaciona aos custos assistenciais, ligados aos próprios medicamentos e às repercussões dos eventos a eles relacionados.

Especificamente em setores de terapia intensiva, tem-se que pacientes internados estão particularmente em risco de interações entre medicamentos por vários motivos, como: absorção prejudicada, metabolismo reduzido, falência renal e polifarmácia, que são comuns nesses locais.9

Taxas de interações entre medicamentos foram citadas como duas vezes mais altas para pacientes internados em setores de terapia intensiva em comparação a pacientes de outros setores, sendo que 40 a 80% dos pacientes de terapia intensiva estão expostos a pelo menos uma IMP durante sua internação.9,10

Além da polifarmacoterapia, há de se considerar o impacto dos eventos adversos relacionados aos MAVs. Em estudo recente foi identificado que 12,1% dos eventos estavam relacionados aos MAVs, havendo predomínio da classe dos anestésicos venosos.11

O impacto da prevalência de IM no contexto assistencial ganha mais significância quando acompanhado de informações que permitem identificar sua significância clínica. A significância clínica é determinada pela gravidade, nível de evidência e consequências clínicas.6,12 Neste estudo, 92,8% das IMPs identificadas estão no grupo das graves ou moderadas.

Em estudo multicêntrico brasileiro a interação mais frequente, tanto em 24 horas como em 120 horas, foi midazolam+ fentanil, que são considerados MAVs.6

No presente estudo, as principais IMPs relacionadas aos MAVs durante o período analisado foram associadas a midazolam, fentanil, insulina, amiodarona e tramadol.

Apesar dos medicamentos supracitados serem frequentemente utilizados pelos pacientes internados no setor, indicando que essa associação poderia estar associada à frequência de utilização, a amiodarona IV foi utilizada por apenas nove dos 60 pacientes. Potenciais interações de significância clínica ocorrem com a amiodarona, em função de sua atividade inibidora do CYP4503A4 e da glicoproteína P.6

O fentanil e o midazolam são bastante utilizados em terapia intensiva, tanto que a literatura atual também traz a alta frequência de IM envolvendo esses dois medicamentos. Entre os medicamentos mais interagentes, o midazolam e o fentanil apresentaram 45 (14,5%) das interações medicamentosas identificadas em um CTI.13

Estudo realizado em terapia intensiva com pacientes diagnosticados com sepse apurou que das 15 IMs mais frequentes nove envolviam midazolam ou fentanil. São conhecidos os malefícios causados pela sedação excessiva, podendo-se citar a diminuição da mobilidade no leito, levando ao aumento de fatores tromboembólicos, fraqueza muscular e aparecimento de lesões por pressão.14,15

Apesar da combinação de midazolam com fentanil ser extensamente utilizada em ambientes de terapia intensiva com finalidade terapêutica, a base de dados classifica-a como grave e relaciona-a a eventos adversos como hipotensão, hipoventilação e depressão do sistema nervoso central (SNC).

Para aliar o alcance dos objetivos terapêuticos à segurança do paciente, é importante a estratégia de monitorização da sedação. O enfermeiro é um profissional essencial na monitoração do paciente sedado, avaliando seu estado de consciência a partir de escalas como a de Ramsay, observando a necessidade ou não da sedação, promovendo assim uma assistência individualizada e qualificada.16 A Tabela 3 traz as principais IMPs identificadas com a relação dos cuidados de enfermagem que podem ser implementados a fim de prevenir os eventos adversos associados à IMP.

 

 

Como uma proposta de segurança do sistema de medicação, focando especificamente o MAV, há procedimentos que podem ser adotados para prevenção de EM com esses medicamentos, como a confecção e divulgação de uma lista dos MAVs; implantação de diretrizes para o manejo desses insumos; rotulagem dos medicamentos com cores ou sinais de alertas diferenciados na embalagem; adoção da dupla checagem, restrição do número de apresentações e concentrações nas instituições; retirada das soluções concentradas de eletrólitos das enfermarias e ambulatórios e, ainda, medidas como programa de educação continuada a respeito dos medicamentos para os profissionais envolvidos; gerenciamento dos erros de medicação com MAV; implementação de um programa específico de segurança do paciente internado em UTI em relação ao uso de medicamentos.11

É importante destacar que cerca de 80% das medidas que podem minimizar ou mesmo evitar os efeitos das interações medicamentosas podem ser realizados pelo enfermeiro assistencial, podendo-se citar: observação de sinais e sintomas, monitoração da resposta terapêutica, ajuste de horário de administração do medicamento e evitar a combinação.13

Portanto, acredita-se que esses medicamentos em prescrições medicamentosas pode representar um risco potencial para interações com EAM para o paciente se este não for monitorado de maneira individual e constante.

Além da monitoração do paciente como estratégia para sua segurança, os sistemas de notificação dos EAM constituem-se em um alicerce para um programa de segurança do paciente, uma estratégia para garantir a qualidade, recentemente estruturados nos países da América Latina.17

Contudo, em instituições hospitalares, somente os EAMs graves são identificados e acabam por se tornar de domínio público, já que causam danos graves ao paciente. Os EAMs de pequena proporção geralmente não são notificados, pela ausência de processos voltados para sua identificação, notificação e registro ou ainda por conta do medo de exposição e punição por parte dos profissionais.18

 

CONCLUSÃO

Grande parte dos pacientes foi exposta à IMP envolvendo midazolam, fentanil ou insulina regular. Esse fato, apesar de poder ser influenciado pela grande utilização desses agentes no ambiente de terapia intensiva, representa sua relevância quando se trata de erros relacionados ao sistema de medicação. Isso também se mostra verdadeiro quando se atenta à literatura atual. Os erros e EAM relacionados a esses medicamentos são frequentes em diversos estudos realizados em CTI ou UTI. Por conta de sua farmacodinâmica, as repercussões podem ser ainda mais graves, considerando ainda o paciente internado em CTI ou UTI; normalmente polimedicado, idoso, apresentando comorbidades e com possibilidade de ineficiência nos processos metabolização e excreção de medicamentos. Dessa forma, há de se estabelecer certa vigilância no sentido de evitar IM desnecessárias ou quando a administração conjunta de determinados interagentes for indispensável e deve-se possuir competências para manejar essa administração de forma mais adequada com o mínimo risco possível para a o paciente.

Esta pesquisa mostra-se relevante no que diz respeito à segurança do paciente e à utilização de medicamentos, já que existem poucos estudos voltados para as interações medicamentosas relacionadas aos MAVs, principalmente quando se refere ao público de terapia intensiva, cuja literatura informa ser mais sujeito às IMs quando comparados aos pacientes de clínica médica, por conta de sua complexidade característica. Considerando que as IMs podem configurar erros de medicação se forem evitáveis, é indispensável que a equipe de saúde trabalhe com estratégias para melhor manejar o sistema de medicação. Para se estabelecer estratégias, por sua vez, são necessários estudos que caracterizem as IMs. Nesse sentido, esta pesquisa encontra sua valia.

LIMITAÇÕES DO ESTUDO

O software utilizado é uma ferramenta utilizada na identificação de IMs potenciais, o que não significa que elas tenham ocorrido ou tenham culminado em EAM. Há de se considerar, ainda, que o estudo é retrospectivo.

Salienta-se que alguns fármacos – bamifilina, dipirona, bromoprida, glicose a 50%, fenoterol, AD elemet, domperidona e deslanosídeo – não foram identificados no software Micromedex, por isso não foram consideradas as possíveis IMs envolvendo-os. Esse fato pode, então, subestimar a prevalência das IMPs.

 

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