REME - Revista Mineira de Enfermagem

ISSN (on-line): 2316-9389
ISSN (Versão Impressa): 1415-2762

QUALIS/CAPES: B1
Periodicidade Continuada

Enfermagem UFMG

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Volume Atual: 23:e-1244 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/1415-2762.20190092

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Pesquisa

Judicialização na saúde em município de grande porte

Health judicialization in a large city

Paula Mestre Ferreira Batistella1; Rosangela Pimenta Ferrari1; Edmarlon Girotto2; Flávia Meneghetti Pieri1; Mariana Angela Rossaneis1; Patrícia Aroni1; Maria do Carmo Fernandez Lourenço Haddad1

1. Universidade Estadual de Londrina – UEL, Centro de Ciências e Saúde, Pós-graduação, Enfermagem. Londrina, PR – Brasil
2. UEL, Ciências Farmacêuticas, Pós-graduação, Farmácia. Londrina, PR – Brasil

Endereço para correspondência

Paula Mestre Batistella
E-mail: paulamestrebatistella@hotmail.com

Contribuições dos autores: Análise Estatística: Mariana A. Rossaneis; Coleta de Dados: Paula M.F. Batistella; Conceitualização: Paula M.F. Batistella, Rosangela P. Ferrari, Edmarlon Girotto, Flávia M. Pieri, Patrícia Aroni, Maria C. F. L. Haddad; Gerenciamento de Recursos: Paula M.F. Batistella, Maria C. F. L. Haddad; Gerenciamento do Projeto: Paula M.F. Batistella, Maria C. F. L. Haddad; Investigação: Paula M.F. Batistella; Metodologia: Paula M.F. Batistella, Maria C. F. L. Haddad; Redação - Preparação do Original: Paula M.F. Batistella; Redação - Revisão e Edição: Paula M.F. Batistella; Supervisão: Paula M.F. Batistella, Maria C. F. L. Haddad; Validação: Paula M.F. Batistella; Visualização: Paula M.F. Batistella, Maria C. F. L. Haddad.

Fomento: Não houve financiamento.

Submetido em: 13/11/2018 Aprovado em: 15/04/ 2019

Resumo

INTRODUÇÃO: a judicialização como fenômeno de garantia do direito à saúde é uma questão com crescente discussão no Brasil, devido à definição constitucional de saúde no país, que contempla a integralidade.
OBJETIVO: caracterizar os processos de judicialização na saúde em município de grande porte.
MÉTODO: estudo descritivo, quantitativo e documental realizado na 1ª e 2ª Varas da Fazenda Pública da Comarca de Londrina - Paraná. As informações foram coletadas no sistema de processo eletrônico do Judiciário do Paraná.
RESULTADOS: foram identificados 706 processos, sendo que a maioria (51,2%) das ações foi impetrada por mulheres, acima de 60 anos (47,5%), com origem das prescrições via serviço público (71,7%) e representadas por advogados particulares (55,3%). O bem requerido de maior demanda foram os medicamentos (88,1%), sendo que 80,1% não estavam presentes na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais. No período da coleta de dados, a maioria (85,5%) dos processos encontrava-se em tramitação e, destes, 36,5% tinham mais de 900 dias. O desfecho dos processos arquivados foi julgado procedente em 60,8% e improcedente em 17,6%. O valor total gasto com judicialização no período estudado foi acima de R$ 55.000.000,00.
CONCLUSÃO: para reduzir os custos e a quantidade dos processos judiciais, as políticas públicas de saúde devem ser revistas com o intuito de incluir o maior número de medicamentos nas listas dos serviços de saúde, facilitando o acesso desses produtos aos usuários do Sistema Único de Saúde. Sugerem-se novas pesquisas para investigar o motivo da prescrição médica por medicamentos não padronizados.

Palavras-chave: Judicialização da Saúde; Decisões Judiciais; Saúde; Direito à Saúde.

 

INTRODUÇÃO

No Brasil, a saúde é um direito fundamental dos cidadãos, garantido pela Constituição da República Federativa de 1988, que criou o Sistema Único de Saúde (SUS), o qual é composto de um conjunto de ações e serviços de saúde. É uma rede regionalizada e hierarquizada cujos princípios constitucionais incluem a universalidade, integralidade do cuidado e equidade. As três esferas de governos no Brasil (federal, estadual e municipal) compartilham a responsabilidade de garantir o direito à saúde.1 Quando os gestores dos serviços de saúde não conseguem garantir o direito do usuário, observa-se que este busca seus direitos por meio da “judicialização da saúde”.

Interpreta-se a judicialização da saúde como sendo o custeio de procedimentos médicos ou de medicamentos por via judicial. Este tema é de alta relevância para a administração pública, uma vez que é elevado o número de ações judiciais que são determinadas ao gestor público para conceder aos solicitantes o tratamento de saúde, resultando em aumento de gasto ao setor público.2

O crescimento das ações judiciais, à medida que impõe despesas imprevisíveis aos orçamentos municipais, estaduais e ao federal, causa enorme gastos ao SUS. Estudos têm sido realizados, em diferentes estados brasileiros, com o objetivo de entender o fenômeno da judicialização, identificar o perfil dos processos, as interferências sobre as causas e caracterizar os diversos aspectos envolvidos para identificar alternativas que possam solucionar os problemas.3-5 O resultado de um desses estudos demonstrou que o estado do Ceará tem 8.344 ações judiciais na saúde, sendo considerado o 4º maior número de processos no país.4

Pesquisa realizada em São João da Boa Vista-SP analisou as ações judiciais para acesso a medicamentos, identificando que o gasto médio por ação judicial foi de R$ 5.994,95 em 2010 e em 2012 foi de R$ 25.577,80. Essas ações têm consequências orçamentárias importantes, acarretando gastos elevados e não programados ao gestor de saúde.6 Verifica-se no Brasil significativo aumento no gasto com medicamentos no SUS, que passou de R$ 14,3 bilhões em 2010 para quase R$ 20 bilhões em 2015 (crescimento de 40%).7

A motivação para realizar esta pesquisa pautou-se no aumento exponencial dos gastos com a judicialização da saúde nos últimos anos no município em estudo. Conforme relatório apresentado em reunião do Conselho Municipal de Saúde de Londrina, houve gasto de 1.879 milhões com judicialização em quatro anos (2013-2016), com aumento de 38% de gasto entre 2013 e 2016.8

Tem-se como objetivo para este estudo caracterizar os processos de judicialização na saúde em município de grande porte.

 

MÉTODO

Trata-se de pesquisa descritiva de abordagem quantitativa do tipo documental, realizada na 1ª e 2ª Varas da Fazenda Pública da Comarca de Londrina-PR.

No município em estudo existem 10 Varas Cíveis e duas Varas da Fazenda Pública. As cíveis têm por competência processar e julgar as falências e as causas relativas à recuperação judicial ou extrajudicial do empresário ou sociedade empresária. As Varas da Fazenda Pública processam e julgam as causas em que o estado, município, autarquias, sociedade de economia mista, empresas públicas ou fundações forem interessados nas condições de autores, réus ou assistentes.9 Assim, para levantamento dos dados, a pesquisa foi realizada na 1ª e 2ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Londrina – Paraná, onde são encontradas ações judiciais na qual os impetrados podem ser os municípios, estado, União e autarquias.

Foram incluídos todos os processos impetrados no período entre 2011 e 2017, inseridos no sistema de processo eletrônico do Judiciário do Paraná (PROJUDI), sistema informatizado que registra todo o procedimento judicial em meio eletrônico, substituindo o registro dos autos em papel por arquivamento. Foram excluídas as ações trabalhistas e veterinárias.

Para a coleta de dados, foi encaminhado aos juízes da 1ª e 2ª Varas da Fazenda Pública da Comarca de Londrina requerimento assinado pela Coordenação do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Estadual de Londrina, para obter autorização de acesso aos processos relacionados à judicialização da saúde no município do estudo. Após a liberação dos juízes, as secretárias das duas Varas realizaram uma busca no cadastro referente às ações judiciais em saúde, para gerar uma lista com as numerações dos processos.

Foi solicitada a participação de um advogado para acesso ao site do processo eletrônico do Judiciário do Paraná (PROJUDI), para obtenção dos dados da pesquisa nos processos liberados. Esse advogado, por meio de senha própria, acessou o site do PROJUDI para obter os dados da pesquisa.

As variáveis de análise foram: sexo (masculino e feminino); faixa etária (menor de 20 anos, 21 a 40 anos, 41 a 50 anos, 51 a 60 anos e maior de 60 anos); origem da prescrição (pública e privada); representação jurídica (Ministério Público e advogado particular); bens requeridos (medicamento, material e insumo, procedimento cirúrgico, consulta médica, exames, entre outros); registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME); identificação do processo (em tramitação e arquivado); tempo de tramitação (100 a 300 dias, 301 a 500 dias, 501 a 700 dias, 701 a 900 dias e acima de 900 dias); desfecho dos processos arquivados (procedente, improcedente, desistência ou óbito do autor); motivo do julgamento improcedente (incompetência judicial, não comprovação da necessidade do produto solicitado, prescrição por médico não vinculado ao SUS, duplicidade de ações e decadência do processo); e valor gasto com a judicialização.

Os medicamentos foram classificados pela Anatomical Therapeutic Chemical (ATC), que a partir de 1996 foi reconhecida pela Organização Mundial da Saúde como padrão internacional para os estudos de utilização de medicamentos. As substâncias ativas são classificadas em uma hierarquia de cinco níveis.10 Neste estudo os medicamentos foram classificados por grupo terapêutico.

Os dados foram alimentados em uma planilha no Google Docs e analisados por estatística descritiva, com o uso do programa Statistical Package for Social Sciences 22.0 (SPSS 22.0).

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Estadual de Londrina-PR, sob o nº CAAE: 75955417.1.0000.5231.

 

RESULTADOS

Foram identificados 945 processos, dos quais 155 foram excluídos por estarem duplicados. Além disso, 83 eram ações trabalhistas e uma ação veterinária, totalizando 706 ações de judicialização na saúde elegíveis para o estudo.

Alguns processos apresentaram ações coletivas (n=21), ou seja, vários indivíduos em uma única ação, totalizando 775 pessoas que demandaram algum tipo de ação judicial. Em relação à caracterização dos requerentes, predominaram o sexo feminino (51,2%) e faixa etária acima de 60 anos (47,5%). A origem da prescrição médica mais frequente foi da rede pública (71,7%) e a representação jurídica foi por advogados particulares (55,3%) (Tabela 1).

 

 

Na demanda requerida, observa-se na Tabela 2 que o maior número de ações judiciais foi por medicamentos (88,1%). O tempo de tramitação desses processos em sua maioria era acima de 900 dias (30,0%) e 14,3% foram arquivados.

 

 

Quanto aos medicamentos requeridos, os resultados demonstraram que 99,2% tinham registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e 80,1% não estavam na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), vigentes na época em que os processos foram analisados (2017).

Além disso, conforme classificação ATC, constatou-se que o grupo terapêutico de maior frequência foi o de “agentes antineoplásicos”, com 41,0%, seguido de “terapia endócrina” com 8,4% (Tabela 3).

 

 

Entre os antineoplásicos mais solicitados, o de maior demanda foi o bevacizumabe, com 23,0% (não presente na RENAME), seguido pelo rituximabe com 14,2% (presente na RENAME), trastuzumabe (9,6%) e cetuximabe (7,5%) (ambos não presentes na RENAME).

Quanto ao tempo de demanda dos processos, observou-se que a maioria dos processos encontrava-se em tramitação no período de coleta dos dados (2017) (85,6%), sendo que 220 (36,5%) possuíam tempo de tramitação superior a 900 dias.

Alguns dos motivos de julgamento improcedente foram incompetência judicial – seis (33,4%); quatro (22,2%) não comprovaram a necessidade do medicamento solicitado; um (5,5%) o autor da ação possuía um convênio particular e o juiz entendeu que ele deveria recorrer ao convênio (Tabela 4).

 

 

O gasto com judicialização na saúde totalizou ações sobre medicamentos (R$ 52.413.180,03) e por tratamento com oxigenoterapia hiperbárica (R$ 1.046.472,34), conforme Tabela 5. Ressalta-se que os valores cadastrados nos processos muitas vezes não corresponderam ao valor real da ação, pois ao ser cadastrado o valor de cada ação o advogado inseriu somente o valor gasto com as custas processuais.

 

 

DISCUSSÃO

Os resultados da pesquisa mostraram vários tipos de demanda de ações relacionadas à saúde, na qual a solicitação maior foi a judicialização por medicamentos, seguido por materiais e insumos, procedimentos cirúrgicos e outros. Em estudo sobre a judicialização da saúde no estado de Mato Grosso entre os anos de 2011 e 2012, verificou-se mais solicitação por cirurgias ou procedimentos e leitos, seguido por medicamentos.11 Ressalta-se que o estado do Mato Grosso está fora do número ideal de leitos preconizado pela Organização Mundial da Saúde para cada mil habitantes, o que gera as diversas ações judiciais exigindo leitos, consequência da falta de investimento para aumento no número de leitos no estado.11

Os resultados deste estudo corroboram outras pesquisas que demonstraram que a maioria dos medicamentos solicitados possuía registro na ANVISA.12,13 Essas informações são relevantes, pois há recomendação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) sobre a necessidade da adoção por parte dos tribunais de medidas visando melhor subsidiar os magistrados para garantir mais eficiência na solução das demandas judiciais relacionadas à assistência à saúde, como a exigência de aprovação dos insumos solicitados por parte da ANVISA. Nesse sentido, evita-se que sejam fornecidos aos usuários produtos com resultados ainda não comprovados ou mesmo que possam ser prejudiciais a eles.14

Observou-se que aproximadamente 80% dos medicamentos solicitados não estavam presentes na RENAME. Ao contrário, pesquisa realizada em 2005 sobre as ações referentes ao acesso a medicamentos do município de São Paulo-SP constatou que 62% dos medicamentos requeridos faziam parte de listas de medicamentos do SUS, indicando que pode ter havido desconhecimento do prescritor ou requerente sobre a disponibilidade desses medicamentos, considerando que a maioria das prescrições era proveniente de serviços do SUS. 15

Quanto aos tipos de medicamentos solicitados, apuraram-se com mais frequência os agentes antineoplásicos, entre eles o rituximabe, presente na RENAME. Em pesquisa realizada no estado da Paraíba com o objetivo de descrever os aspectos médico-científicos e sanitários dos mandados judiciais para fornecimento de medicamentos, o antineoplásico rituximabe foi o mais solicitado.16 O fato de alguns dos medicamentos solicitados pertencerem às listas de medicamentos fornecidos pelo SUS pode indicar a falta desses medicamentos nas farmácias por falhas no gerenciamento da assistência farmacêutica e que os médicos prescritores têm pouco conhecimento sobre as regras do fornecimento desses itens pelo SUS.

Ainda sobre os antineoplásicos, o mais solicitado neste estudo foi o bevacizumabe, não presente na RENAME. Em pesquisa realizada em Minas Gerais com o objetivo de analisar a possível interferência da indústria farmacêutica nas prescrições de medicamentos, encontrou-se que a indústria farmacêutica tem utilizado estratégias para convencerem médicos e/ou pacientes da utilização de medicamentos ainda não padronizados no SUS.17 Prescrições não fundamentadas por diagnóstico e indicações terapêuticas estabelecidas nos protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, concentrações e formas farmacêuticas não padronizadas contribuem para o aumento de demandas judiciais por tecnologias não padronizadas.

Pressupõe-se que o predomínio de ações judiciais por agentes antineoplásicos demonstra a necessidade de se discutir políticas públicas que atendam às necessidades terapêuticas da população, baseado nas mudanças geradas com o crescimento populacional e o aumento das doenças crônico-degenerativas.

Esse estudo obteve predominância nas prescrições médicas advindas da rede pública, caso também observado no estado do Ceará.4 Ao contrário, pesquisas realizadas em Minas Gerais e em São João da Boa Vista-SP acusaram que a maioria das prescrições era de médicos do setor privado, o que pode indicar uma “parceria” entre esses profissionais e o laboratório fabricante do medicamento visando à sua padronização.6,18

Mesmo evidenciando nesta pesquisa que a maior parte da origem das prescrições advém de atendimentos pelo SUS, há uma hegemonia na representação jurídica por advogados particulares, casos também observados em outros estados do país.15,18-20 Esses resultados podem indicar que, mesmo utilizando o sistema público de saúde, as pessoas que recorrem ao Poder Judiciário têm melhores condições financeiras, podendo assumir as despesas processuais.

A maioria dos processos analisados no período de coleta de dados deste estudo ainda se encontrava em tramitação por tempo acima de 900 dias. Esse longo tempo pode indicar mais custos envolvidos para o sistema público de saúde e ser prejudicial ao usuário no tempo de espera. Há necessidade de realizar estudos que abordem o tempo de duração dos processos e os custos envolvidos durante o tempo de espera pela decisão judicial, para que possam diminuir os gastos com a judicialização da saúde e fornecer uma resposta mais ágil ao usuário.

Neste estudo e em outras pesquisas, chama a atenção o valor gasto com as ações por medicamentos. Em 2006 foram gastos R$ 21 milhões com o cumprimento de decisões judiciais para demanda por medicamentos no estado de Santa Catarina.21 Em outra pesquisa realizada naquele mesmo estado, em 13 municípios de baixa densidade populacional, identificaram-se pouco mais de R$ 1 milhão de gastos com as ações judiciais.2 Em estudo no Distrito Federal foram analisados os gastos com medicamentos não padronizados e judicializados no âmbito SUS, resultando em um total gasto aproximado de R$ 43 milhões.5

Os gastos elevados com a judicialização por medicamentos podem decorrer da não padronização de medicamentos no SUS, tendo implicações orçamentárias significativas para o sistema, pois a efetivação de determinações judiciais para distribuição de medicamentos ocasiona gastos elevados e não programados pelos gestores em saúde.

Este estudo teve como limitação a falta de dados suficientes para traçar o perfil socioeconômico dos requerentes, pois as ações geralmente não possuíam dados sobre escolaridade, naturalidade, profissão e renda. Outra limitação foram os valores encontrados em cada ação, pois em muitos processos não foram registrados os valores reais do custo da ação, impossibilitando concluir com exatidão o valor gasto no período estudado.

 

CONCLUSÃO

Os resultados demonstraram que a maioria das ações foi impetrada por mulheres acima de 60 anos, com origem das prescrições via serviço público e representadas por advogados particulares. O bem requerido de maior demanda foram os medicamentos, sendo que a maioria tinha registro na ANVISA e não estavam presentes na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais. O grupo de maior frequência foi de “agentes antineoplásicos”.

No período da coleta de dados, a maioria dos processos encontrava-se em tramitação acima de 900 dias. O desfecho dos processos foi julgado procedente em 60,8% e improcedente em 17,6%. O valor total gasto com judicialização no período estudado foi acima de R$ 55.000.000,00.

Embora a análise dos gastos com a judicialização não permitisse encontrar o valor real de cada ação, os dados apresentados permitiram identificar alto custo com os processos impetrados no período estudado. Os resultados demonstraram que a judicialização na saúde pode ser um indicador de que os investimentos no setor saúde têm sido insuficientes para atender às demandas da população.

Sugere-se a reformulação da política nacional de medicamentos para que seja ampliada, permitindo que as drogas não padronizadas possam ser adquiridas pelo SUS. Recomenda-se, também, que novas pesquisas sejam realizadas para identificar os motivos das prescrições médicas por medicamentos não padronizados na RENAME.

Propõe-se também que seja inserida uma equipe multiprofissional capacitada para assessorar os juízes na verificação de evidências científicas dos tratamentos solicitados nas demandas judiciais, evitando a prescrição de medicamentos ou procedimentos sem evidências comprovadas, a fim de diminuir o aumento das ações judiciais e os elevados gastos em saúde.

 

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