REME - Revista Mineira de Enfermagem

ISSN (on-line): 2316-9389
ISSN (Versão Impressa): 1415-2762

QUALIS/CAPES: B1
Periodicidade Continuada

Enfermagem UFMG

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Volume: 13.2 DOI: http://www.dx.doi.org/S1415-27622009000200017

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Reflexivo

A saúde sob a perspectiva da cidadania

Health conceptions under the perspective of citizenship

Paula Pereira de FigueiredoI; Simone Coelho AmestoyII; Viviane Marten MilbrathIII; Marta Regina Cezar-VazIV; Nalú Pereira da Costa KerberV

IEnfermeira. Especialista em Atenção Básica em Saúde Coletiva pela Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul-ESP/SES/RS. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Fundação Universidade Federal do Rio Grande (FURG). Bolsista CAPES. E-mail: paulapf@vetorial.net
IIEnfermeira. Especialista em Intensivismo pela Associação Hospitalar Moinhos de Vento/POA. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Fundação Universidade Federal do Rio Grande (FURG). E-mail: samestoy@pop.com.br
IIIEnfermeira. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Fundação Universidade Federal do Rio Grande (FURG). Membro do Núcleo de Pesquisa Gerenciamento Ecossistêmico em Enfermagem/Saúde (GEES). E-mail: vivimarten@ig.com.br
IVEnfermeira. Doutora em Filosofia da Enfermagem. Professora Associada do Departamento de Enfermagem da Fundação Universidade Federal do Rio Grande (FURG) - Campus Saúde. Rio Grande do Sul, Brasil. E-mail: cezarvaz@vetorial.net
VEnfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem da Fundação Universidade Federal do Rio Grande (FURG)

Endereço para correspondência

Paula Pereira de Figueiredo:
Rua Ilha de Paquetá, nº 109. Bairro Parque Marinha
CEP 96215-220 - Rio Grande, RS
Tel: (53) 32353928

Data de submissão: 9/5/2008
Data de aprovação: 15/7/2009

Resumo

O objetivo com este texto é realizar um ensaio teórico-reflexivo sobre o conceito ampliado de saúde sob a perspectiva da cidadania, propondo-se responder qual a inter-relação entre ambas e instigar o leitor a (re)pensar criticamente em como a cidadania poderia representar a saúde. Salientam-se questões como a ascensão da autonomia do indivíduo/coletividade por meio da práxis, utilizando-se o empowerment como ferramenta para vislumbrar uma consciência crítica e reflexiva de seus direitos como cidadãos. Para alcançar tal objetivo, foram utilizadas algumas ideias propostas por Paulo Freire e Canguilhem, as quais explicitarão o processo de autonomia dos indivíduos/coletividade para a obtenção/manutenção da saúde e a construção de uma "normalidade" social, vista sob a perspectiva de atenção aos direitos e deveres dos cidadãos, numa relação de corresponsabilidade entre o Estado e a população.

Palavras-chave: Participação Cidadã; Acessibilidade aos Serviços de Saúde; Autonomia Pessoal

 

INTRODUÇÃO

Neste texto, de caráter teórico-reflexivo, aborda-se o conceito de saúde sob a perspectiva da cidadania, tendo como objetivo elucidar a inclusão desta na concepção ampliada de saúde, a qual incorpora as condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde.1

Ao expressar a compreensão que temos de cidadania, sua origem etimológica e conceitual e o seu significado na construção da saúde e seus nexos, procuramos responder às seguintes questões que fundamentam este estudo: O que é cidadania? Qual a sua inter-relação com a saúde e como pode representá-la?

Permeando a discussão, trazemos, sobretudo, as ideias de Fernandes et al.,2 Freire3,4 e Canguilhem,5 as quais explicitarão, respectivamente, o conceito de cidadania; o processo de autonomia dos indivíduos/coletividade para a obtenção/manutenção da saúde; e a construção de uma"normalidade" social, vista sob a perspectiva de atenção aos direitos e deveres dos cidadãos, numa relação de co-responsabilidade entre o Estado e a população.

 

METODOLOGIA

O caminho percorrido até definirmos a cidadania como um dos conceitos de saúde construiu-se com base em um trabalho coletivo e, ao mesmo tempo, individual, proposto em uma dinâmica apresentada na disciplina Conceito de Saúde e Seus Nexos, do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem/Saúde - Mestrado em Enfermagem - da Fundação Universidade Federal do Rio Grande-RS.

A metodologia deste estudo consistiu, primeiramente, na concepção individual de saúde de cada mestrando. Vislumbrando uma reflexão sobre o conceito de saúde, foram expostas palavras-chave condizentes com o assunto proposto, que proporcionou uma grande explosão de ideias, a qual culminou com a identificação de expressões que pudessem estar relacionadas à compreensão ampliada de saúde. Por aproximação, as palavras foram agrupadas, formando-se o bloco intitulado Cidadania, Inclusão Social e Acesso aos Serviços de Saúde.A seguir, solicitou-se ao Grupo de Trabalho (GT) a busca por referenciais que subsidiassem a discussão sobre o "seu" conceito de saúde.

Por conseguinte, o GT se reuniu com o propósito de avançar as reflexões e construir um parágrafo coletivo, que, lido entre os colegas, permitiu identificar, em consenso, o determinante de saúde que mais se destacara. Dessas formulações e reformulações, originou-se uma nova proposta temáticas ao GT, enfocando a cidadania como eixo norteador. Sob esse enfoque, coube ao grupo discorrer sobre a relação entre a saúde e o eixo em questão, mostrando a inter-relação entre ambas, de acordo com o referencial teórico.

Essa breve retomada do caminho metodológico utilizado nesse processo teórico-reflexivo nos dá condições de seguir com a elaboração do texto, o qual, a partir de agora, começa a resgatar a origem da cidadania e seu conceito, de modo a fundamentar nossa construção coletiva de que "a saúde é o resultado do exercício da cidadania, a fim de satisfazer as necessidades biopsicossocioespirituais dos indivíduos/coletividade".

 

CIDADANIA: CONCEPÇÕES TEÓRICAS E SUA INTER-RELAÇÃO COM A SAÚDE

A palavra "cidadania" provém do latim, civitas, e significa cidade, estando associada ao desenvolvimento das pólis gregas, entre os séculos VIII e VII a.C. Nessa época, considerava-se cidadão o indivíduo nascido em terras gregas, para o qual eram garantidos todos os direitos políticos. Aos estrangeiros era vetada a participação política, bem como às mulheres e escravos, o que demonstrava a desigualdade social existente. Na Grécia Antiga, os cidadãos participavam das assembleias, tendo plena liberdade de expressão e direito ao voto. Em Roma, a palavra também indicava a situação política dos indivíduos, bem como a preservação de seus direitos e deveres. Cabe ressaltar que na sociedade romana fazia-se distinção entre as pessoas e classes sociais, sendo assegurado o direito de cidadania apenas aos integrantes das classes nobres. Nesse sentido, cidadania era sinônimo de status.6

Com o passar dos séculos, aconteceram movimentos revolucionários, no intuito de amenizar as desigualdades sociais advindas de governos autoritários e opressores, promovendo maior grau de cidadania entre as pessoas. Atualmente, o conceito de cidadania, como direito a ter direitos, tem se prestado a diversas interpretações, verificando-se a existência de quatro gerações de direitos, denominados: 1. direitos civis e políticos; 2. direitos sociais; 3. direitos coletivos; e 4. direitos relacionados à Bioética2 .

Os direitos de primeira geração, ditos civis, correspondem aos direitos individuais de liberdade de ir e vir, propriedade, direito à vida, segurança, dentre outros. Os direitos políticos, por sua vez, dizem respeito à liberdade de associação e reunião, de organização política e sindical e à participação política e eleitoral. Os direitos de segunda geração envolvem os direitos sociais, econômicos ou de créditos e reportam-se aos direitos de trabalho, saúde, educação, aposentadoria e seguro-desemprego. Podem ser representados pela garantia ao acesso aos meios necessários à vida e ao bem-estar social, por meio do Estado. Os direitos que correspondem à terceira geração são aqueles que apresentam como titular os grupos humanos, ou seja, o povo, a nação, coletividades étnicas ou a própria humanidade. Referem-se ao direito à paz, ao meio ambiente, à autodeterminação dos povos, dentre outros. A quarta geração contempla a bioética, no sentido de impedir a destruição da vida e regular a criação de novas formas de vida em laboratório.2

Ao refletirmos sobre o tema em discussão, primeiramente associamos cidadania ao direito ao voto, porém percebemos que esta não se reduz apenas à questão política. Ela também consiste na preservação das necessidades humanas básicas, tais como a manutenção da saúde, o oferecimento de condições dignas de moradia, alimentação, educação e saneamento básico. Sob essa ótica, ao focarmos a cidadania como direito à saúde, convém destacar a 8ª Conferência Nacional de Saúde (CNS), realizada no Brasil, em março de 1986, a qual se constituiu o marco da conquista da constitucionalização da saúde. Essa conferência contou com a presença de mais de 4 mil pessoas e objetivou promover uma reflexão sobre a criação de um Sistema Nacional de Saúde, bem como o desenvolvimento de medidas políticas e financeiras necessárias para a sua implantação. O sistema em questão seria fundamentado em diversos princípios e diretrizes, que tornariam o acesso à saúde universal e igualitário aos brasileiros.1

Dado o empenho dos participantes da 8ª CNS, a saúde passou a integrar a Constituição Federal de 1988, conforme o artigo 196, como um "direito de todos e dever do estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação". Posteriormente, com a promulgação da Lei Orgânica da Saúde nº 8.080/90 foi criado o Sistema Único de Saúde (SUS), o qual, por meio de seus princípios doutrinários, reforça as concepções de acesso universal e igualitário aos serviços de saúde como direito comum a todos os cidadãos.7,8

A luta dos movimentos sindicais e populares permitiu o amparo legal do direito à saúde, porém, mesmo após dezessete anos, ainda existem diversas dificuldades para assegurá-lo. Por esse motivo, destacamos a grande relevância ao incentivo e à execução de práticas educativas, com vista à instrumentalização e ao empowerment5 da população, para que esta se torne, de certa forma, mais crítica, reflexiva, reivindicadora de seus direitos e cumpridora de seus deveres.

Ampliando-se o conceito de saúde para além da ausência de doenças, entendemos que o direito à saúde não se restringe à conquista do acesso aos serviços e à assistência médica, mas incorpora também a necessidade de obter seus determinantes. Dessa forma, a inter-relação entre cidadania e saúde implica exercer o direito a essas condições, com a finalidade maior de alcançar o bem-estar biopsicossocioespiritual.

A cidadania, hoje, perpassa a condição de igualdade civil e política, chegando à questão dos direitos humanos, associado à justiça social. No entanto, a consciência dos direitos iguais está intrinsecamente relacionada ao sentir-se igual aos outros. Significa tomar decisões, opinar sobre sua vida e reivindicar seus direitos. Significa fazer-se sujeito, ser protagonista da própria existência dentro de uma sociedade e, sobretudo, significa manejar o conhecimento, apropriar-se dele e reconstruí-lo. Segundo Dallari,9 quem não exerce sua cidadania está à margem de sua vida social, adquirindo uma posição de inferioridade dentro da sociedade.

Compartilhando a ideia de Dallari,9 abordamos, a seguir, questões que permeiam a autonomia individual/coletiva com base nos preceitos de Paulo Freire para instrumentalizar os sujeitos para o exercício da cidadania. Tomando como subsídio a concepção de normalidade trazida por Canguilhem,5 percebemos a necessidade de trabalhar o empowement* como ferramenta nesse processo, para que a busca pelo direito à saúde se torne habitual, dada sua relevância para a obtenção/manutenção da qualidade de vida das populações.

 

A AUTONOMIA DO INDIVÍDUO/COLETIVIDADE PARA O EXERCÍCIO DA CIDADANIA E A OBTENÇÃO DE SAÚDE

Ao olhar a Constituição Federal que rege nosso país, verifica-se que a saúde trata-se de um direito reconhecido e legitimado. No entanto, ao ser analisado numa perspectiva antropológica, percebe-se que sua garantia decorre de jogos políticos, em função de uma exigência do processo capitalista, e não em decorrência de ideais humanitários de solidariedade, moralidade, ética e justiça social.10 Seguindo por essa perspectiva, torna-se mais fácil compreender os motivos que levam a sociedade a vivenciar situações que "ferem" os determinantes e condicionantes da sua saúde.

O status de cidadão consiste em uma construção social, que vem sendo modificada no decorrer da história. Na sociedade moderna, os cidadãos são visualizados como integrantes de uma sociedade política fundamentada no sufrágio universal, na qual todas as pessoas são consideradas iguais perante a legislação; isso, porém, nem sempre ocorre na prática. No caso do Brasil e de diversos países latino-americanos, direitos como a educação, a propriedade e a saúde vêm sendo negligenciados.11

A sociedade, ao conviver e aceitar situações que a impedem de ter acesso aos determinantes e condicionantes da saúde, permite que seja violada a sua cidadania, muitas vezes por ingenuidade, ao desconhecer ou não saber valer os seus direitos enquanto indivíduo/ coletividade.

Embora a sociedade perceba que a condição social na qual está inserida não é justa, ela se encontra submersa em uma normatização em que essa situação é considerada "normal". "Opróprio termo 'normal' passou para a língua popular e nela se naturalizou",5:209 despertando um conformismo diante daquilo que é o descrito e/ou pregado como habitual. Assim, reitera-se a relevância da conscientização dos sujeitos como protagonistas do seu viver e detentores de direitos, a fim de que esses possam usufruí-los com o propósito de conquistar a melhoria de sua qualidade de vida.

Reforçando o pensamento de Canguilhem,5 entende-se por normal o que segue a regra, ou seja, o que predomina em determinada sociedade. O indivíduo normal é, portanto, o ser normativo capaz de instituir novas normas, tanto orgânicas quanto sociais. Nesse sentido, estando o homem inserido em sua historicidade e tomando consciência de sua prática, ele pode mudar a "norma" do contexto do qual faz parte, restabelecendo relações no seu ambiente, ao realizar a práxis (ação-reflexão-ação) e sendo capaz de superar as adversidades impostas pelo meio e pelo convívio social. Dessa forma, os seres humanos lutam contra aquilo que possa constituir-se em obstáculos ao seu desenvolvimento, adotados como norma perante a sociedade, a fim de preservarem sua condição humana.

Freire4 referencia que fazer a sociedade (oprimida) aceitar as imposições como normais é a intenção dos opressores, uma vez que não existe a necessidade explícita de que o homem possa/queira mudar/alterar o que é normal. Visto por essa ótica, percebemos a necessidade do indivíduo/coletividade conscientizar-se de sua cidadania, a fim de construir uma nova normalidade social, mais condizente com suas prioridades.

A conscientização para a cidadania, por meio de um processo crítico e dinâmico, busca o entendimento e a utilização da práxis para alcançar a autonomia do indivíduo e da coletividade, permitindo a obtenção de uma saúde consciente. É imprescindível que o homem se envolva permanentemente no domínio político, interferindo em sua realidade.3 Estar consciente de seus direitos, dentre eles o de ter saúde, disponibiliza ao homem condições para buscá-lo, exigindo do Estado a elaboração e implantação de políticas sociais e econômicas que propiciem o bem-estar da população.

Para modificarmos a situação vigente, torna-se indispensável a iniciativa política e reflexiva de todos os sujeitos, num movimento mútuo de respeito aos direitos e deveres inerentes à cidadania. Nessa perspectiva, é importante considerar a corresponsabilização do Estado e da sociedade perante a defesa e o atendimento das necessidades sociais, as quais incluem a saúde e seus determinantes.

Corroboramos com Freire4 ao referir que a única maneira de superar a contradição opressor-oprimido é mediante a conscientização e da práxis sobre a realidade. Assim, o empowerment extrapola o repasse de informação e a indução de determinados comportamentos ditos como verdades absolutas, visando apoiar o individuo/ coletividade para que possam realizar suas próprias análises, tomando, portanto, decisões que considerem corretas e desenvolvendo a consciência crítica e a capacidade de intervenção sobre seu processo de viver. Nesse sentido, o empowerment pode acontecer tanto em nível coletivo quanto da relação intersubjetiva, ocorrendo em distintos espaços de ação comunitária, sejam eles de promoção, prevenção, cura ou reabilitação da saúde.12;13 Ao nos reportarmos à dimensão subjetiva dos cidadãos, convém destacar que algumas profissões da área da saúde desempenham suas atividades desconsiderando as questões subjetivas, talvez pela dificuldade que estas possuem de ser quantificadas e compreendidas.14

Vislumbrando a saúde como um direito universal, entendemos que de nada irá adiantar a adesão da sociedade a uma postura passiva, oprimida e conformada. Por isso, almejamos a construção de sujeitos sociais, políticos, críticos e reflexivos, capazes de utilizar a ação e o discurso em benefício individual e coletivo. Acreditamos nessa possibilidade por ser a ação a única atividade, política por excelência exercida diretamente entre os homens, dispensando a mediação da matéria. Assim, agir significa tomar a iniciativa, do grego archein (começar), e essa capacidade que o homem possui de agir, indica que ele é capaz de realizar o improvável e o inesperado. Já o discurso atua como mediador, interferindo na teia das relações humanas.15

Dessa forma, para que a população exerça seus direitos conscientemente, torna-se essencial que a sociedade assuma caráter equitativo, utilizando a ação e o discurso a fim de possibilitar a todos o despertar para a cidadania, respeitando-se a dimensão subjetiva e aceitando as pessoas rotuladas como "diferentes"; ou seja, os oprimidos, e não apenas estabelecendo normas que, na maioria das vezes, são excludentes, dificultando o convívio dos indivíduos no meio social.

Com base no conteúdo exposto e da convergência entre os diferentes autores sobre a temática sugerida e as questões que a permeiam, partimos para as considerações finais, no intuito de retomar a nossa proposta inicial e provocar a reflexão sobre a cidadania, considerando-a inserida no campo da saúde.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Tendo em vista a abordagem da saúde sob a perspectiva da cidadania e a tentativa de responder às questões iniciais deste ensaio teórico-reflexivo, faremos um retrospecto em relação à concepção ampliada de saúde, ao conceito de cidadania e a inter-relação entre ambas.

O conceito ampliado de saúde não se restringe à acessibilidade aos serviços, pois depende, também, de outros fatores considerados determinantes e condicionantes da saúde, tais como: a educação, habitação, trabalho, renda, transporte, alimentação, lazer e meio ambiente, devendo estes ser assegurados pelo Estado.

Já a cidadania, por sua vez, é considerada o exercício dos direitos político-civis, sociais, coletivos e relacionados à bioética, nos quais estão inseridos, justamente, os fatores determinantes e condicionantes da saúde. Logo, a interrelação entre cidadania e saúde implica o exercício do direito a essas condições, com a finalidade maior de alcançar o bem-estar biopsicossocioespiritual.

Apesar de esforços serem mobilizados por representações populares, de trabalhadores e estudantes da área da saúde, parece que esse direito não tem sido legitimado na prática, o que nos leva a indagar qual seria, então, o caminho para se efetivar o exercício da cidadania em prol da obtenção/manutenção da saúde e seus determinantes/condicionantes. Alguns caminhos já têm sido apontados, como o empowerment individual/comunitário; a conscientização dos oprimidos e a construção de um novo estado de "normalidade" social; além do respeito simultâneo aos direitos e deveres dos cidadãos.

Diante do exposto, cabe destacar que os profissionais da saúde exercem papel de grande relevância na orientação e instrumentalização da população sobre seus direitos e deveres, contribuindo, assim, para a construção de sujeitos sociais, políticos, críticos e reflexivos, capazes de utilizar a ação e o discurso em benefício da coletividade. Dessa forma, no cenário atual, não basta culpabilizar o Estado, é preciso o fortalecimento da participação popular, a fim de preservar o exercício da cidadania.

Por isso, refletir sobre o tema em questão deve ser uma constante e, à medida que esse questionamento for sendo respondido, talvez seja possível chegarmos à satisfação de nossa interrogação inicial de como a cidadania pode representar a saúde.

 

REFERÊNCIAS

1. Brasil. Ministério da Saúde. 8ª Conferência Nacional de Saúde - Relatório Final. Brasília: Ministério da Saúde;1986.

2. Fernandes JD, Oliveira MR, Fernandes J. Cidadania e qualidade de vida dos portadores de transtornos psiquiátricos: contradições e racionalidade. Rev Esc Enferm USP. 2003;37(2):35-42.

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4. Freire P. Pedagogia do Oprimido. 45ª. ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra; 2005.

5. Canguilhem G. O normal e o patológico. Rio de Janeiro: Forense-Universitária; 1978.

6. Rezende Filho CB, Câmara Neto IA. A evolução do conceito de cidadania. Departamento de Ciências Sociais e Letras. Universidade de Taubaté (SP). [Citado em 2007 jun 18]. Disponível em URL <http://www.unitau.br/prppg/publica/humanas/download/aevolucao-N22001.pdf>.

7. Brasil. Lei nº8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 20 set. 1990, Seção 1, p.18.055-18.059.

8. Buss PM. Promoção da saúde e qualidade de vida. Ciênc Saúde Coletiva. 2000;5(1):163-77.

9. Dallari DA. Direitos humanos e cidadania. São Paulo: Moderna; 1998.

10. Nogueira VMR, Pires DEP. Direito à saúde: um convite à reflexão. Cad Saúde Pública. 2004;20(3):753-60.

11. Peruzzo CMK. Comunicação comunitária e educação para cidadania 2002. [Citado em 2007 set 17]. Disponível em: http//www.2metodista.br/unesco/PCLA/revista.

12. Carvalho SR. Os múltiplos sentidos da categoria "empowerment" no projeto de Promoção da Saúde. Cad Saúde Pública. 2004;20(4):1088-95.

13. Gastaldo D. É educação em saúde saudável. Educ Real. 1997;22(1):147-63.

14. Castiel LD. O buraco do avestruz: a singularidade do adoecer humano. São Paulo: Papirus; 1994.

15. Arendt H. A condição humana. Rio de Janeiro: Forense Universitária; 1997.

 

 

* Empowerment é compreendido, nesse texto, como o incremento do poder técnico e político das comunidades, em prol de conscientização que objetive uma autonomia para a tomada de decisões e o reconhecimento dos fatores de risco, para que se consiga elaborar estratégias para alcançar melhor nível de saúde.

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