REME - Revista Mineira de Enfermagem

ISSN (on-line): 2316-9389
ISSN (Versão Impressa): 1415-2762

QUALIS/CAPES: B1
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Enfermagem UFMG

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Volume: 12.2

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Pesquisa

Indicação de precauções de acordo com as vias de transmissão para portadores de bactéria resistente e de doenças infecto-contagiosas em uma unidade de internação pediátrica

Precautions for prevention and control of the transmission of infectious disiases and resistant microrganismos in a pediatrics unit

Marilza Rodrigues RibeiroI; Edna M. RezendeII; Francelli Cordeiro NevesIII; Wanessa Trindade ClementeIV; Polliana Carolina da Silva SouzaV; Glayce Soares BrandãoVI

IEnfermeira. Especialista em Enfermagem Pediátrica e Puericultura. Membro da Comissão de Controle de Infecção hospitalar do Hospital das Clínicas da UFMG. Minas Gerais, Brasil
IIDoutora. Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública da Escola de Enfermagem da UFMG. Minas Gerais, Brasil
IIIMédica. Especialista em Pediatria. Membro da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital das Clínicas da UFMG. Minas Gerais, Brasil
IVMestre em Parasitologia. Médica veterinária. Professora do Departamento de Propedêutica da Faculdade de Medicina da UFMG. Presidente da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital das Clínicas da UFMG. Minas Gerais, Brasil
VAcadêmica de enfermagem. Bolsista da PROEX-UFMG. Minas Gerais, Brasil
VIAcadêmica de estatística. Bolsista da FUMP-UFMG. Minas Gerais, Brasil

Endereço para correspondência

Rua Ametista 439, Vila do Ouro
Nova Lima. Minas Gerais. CEP: 34.000.000
E-mail: maril14@brfree.com.br

Data de submissão: 3/9/2007
Data de aprovação: 10/7/2008

Resumo

Para prevenir e controlar a disseminação de doenças infecto-contagiosas e bactérias resistentes no ambiente hospitalar adotam-se precauções de acordo com as vias de transmissão, além das precauções-padrão. Com este estudo, objetivou-se monitorar os pacientes e definir as condutas pertinentes à prevenção e controle da transmissão das doenças infecto-contagiosas e bactérias resistentes em uma unidade pediátrica de um hospital de ensino, no período de janeiro a abril de 2004. Foram monitorados todos os pacientes internados quanto ao diagnóstico de doenças infecto-contagiosas ou colonizados por bactéria resistente. Dentre os pacientes, 87 (27,5%) tiveram indicação de precauções de acordo com as vias de transmissão, sendo 95,8% deles por suspeita ou confirmação de serem portadores de bactérias resistentes. A precaução por contato foi a mais indicada. Apenas para seis pacientes a indicação deveu-se a doenças infecto-contagiosas. Os resultados evidenciaram aumento de portadores de bactérias resistentes, predominantemente gram-negativos.

Palavras-chave: Pediatria, Criança Hospitalizada, Hospitais Universitários, Infecções Bacterianas, Controle de Doença Transmissíveis, Prevenção de Doenças Transmissíveis

 

INTRODUÇÃO

No ambiente hospitalar, existe um risco aumentado de aquisição e transmissão de infecção por disseminação de microrganismos, como bactérias resistentes e outros agentes causadores de doenças infecto-contagiosas. As medidas de prevenção e controle das infecções estão direcionadas à proteção individual e coletiva, e, em sua maioria, nada mais são do que a aplicação de antigos conceitos de higiene.1-3

Na atualidade, houve considerável redução de internações de pacientes com doenças infecto-contagiosas (DICs) em decorrência de ações como o Programa Nacional de Imunizações (PNI).4 Por outro lado, vem sendo registrado, nas últimas décadas, o aumento considerável de bactérias resistentes, principalmente nos ambientes hospitalares.5 Sua importância epidemiológica pode ser evidenciada pelo aumento da morbimortalidade e dos custos da assistência à saúde,5-8 justificando-se a implementação das medidas de prevenção da disseminação de bactérias resistentes (BRs) em hospitais, principalmente para os de maior complexidade.5

Entre outras medidas de prevenção e controle de infecção no ambiente hospitalar estão as Precauções-Padrão (PPs), que incluem o uso de luvas, máscaras, óculos protetores e avental, sempre que o profissional se expuser a sangue, secreções, excreções e/ou outros fluídos orgânicos. Além dessas, são utilizadas também as precauções de acordo com as vias de transmissão (PVTs) para reduzir o risco de transmissão de doenças infecto-contagiosas (DICs) e de bactérias resistentes (BRs) no ambiente hospitalar.1-3 São classificadas como precauções por contato (PCs), por perdigotos (PPs) ou pelo ar (PA). A definição dessas medidas é de competência legal da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e/ou do Serviço de Biossegurança e devem ser baseadas em recomendações legais, respaldadas em evidências científicas.1

Nos hospitais de maior complexidade, como os de ensino, o uso generalizado dos antimicrobianos e a fácil disseminação dos microrganismos explicam por que os pacientes neles internados estão sob maior risco para o desenvolvimento de cepas microbianas resistentes.5,8 Em uma unidade de internação pediátrica há necessidade de intensificar ainda mais essas medidas, pela maior exploração do ambiente físico pela criança e sua menor autonomia para o autocuidado, o que exige maior suporte da equipe profissional, além da presença do acompanhante. Há de se considerar, também, o maior contato com as superfícies e objetos, inclusive os brinquedos, os quais podem estar contaminados por bactéria resistente.1,5

Na instituição em estudo, foi implementado pela CCIH um protocolo de precauções de acordo com as vias de transmissão, no qual todos os pacientes internados são monitorados diariamente quanto ao risco de transmissão de bactéria resistente e∕ou doença infecto-contagiosa para a indicação das precauções necessárias. No início do ano de 2004 observou-se na unidade de internação pediátrica, um aumento do número de pacientes com indicação de precaução por contato (PC). O objetivo com este estudo é verificar o monitoramento dos pacientes internados nessa unidade quanto ao motivo e ao tipo de indicação de precauções de acordo com as vias de transmissão.

 

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de um estudo descritivo, prospectivo, realizado na unidade de internação pediátrica de um hospital de ensino, para atendimento de demanda institucional. A unidade possui 60 leitos, distribuídos em duas alas, leste e sul, cada uma delas com 30 leitos. Os leitos localizados na ala sul são destinados à internação de crianças para o atendimento de média complexidade e cirurgia eletiva. Os leitos da ala leste são utilizados por pacientes de média e alta complexidade, incluindo os egressos do CTI infantil e aqueles com indicação de precauções de acordo com as vias de transmissão.

O período do estudo foi de janeiro a abril de 2004. Foram monitorados todos os pacientes internados na unidade quanto a suspeita ou confirmação de colonização/infecção por bactéria resistente e/ou doenças infeccto-contagiosas. O tempo de permanência do paciente sob precauções por via de transmissão foi também uma variável estudada.

Classificou-se como bactéria resistente (BR) o microrganismo resistente a(aos) antibiótico(s) marcadores, baseados em limiares (breakpoints) determinados pelo Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI).5,7 As bactérias consideradas de importância epidemiológica para o hospital foram previamente definidas pela CCIH e pelo Laboratório de Microbiologia (QUADRO 1). Para essa definição, foram utilizados os dados de vigilância microbiológica sobre a prevalência e o perfil de sensibilidade da instituição na qual foi realizado este estudo.

 

 

Foram utilizadas as mesmas definições de caso suspeito e caso confirmado utilizadas pela CCIH, para bactéria resistente e doença infecto-contagiosa. Como caso suspeito para BR foi definido aquele paciente proveniente do CTI infantil, do Pronto Atendimento, transferidos de outros hospitais ou de outras unidades do próprio hospital, neste último caso, com mais de sete dias de internação. Para caso suspeito e caso confirmado de doença infecto-contagiosa foi considerado o paciente com registro no prontuário dessa impressão diagnóstica feita pelo médico assistente. Como caso confirmado para BR foi considerado todo paciente com exames microbiológicos (achados clínicos, swab nasal e perianal) positivos para BR, conforme QUADRO 1. Foram utilizados os swabs (nasal e perianal), coletados à admissão dos pacientes na unidade, para monitorar a colonização.

As precauções por contato, por perdigotos ou pelo ar, já padronizadas no protocolo da CCIH do hospital foram indicadas para os pacientes classificados como caso suspeito ou caso confirmado de DIC e/ou BR. As orientações para a equipe, para as crianças e acompanhantes foram preconizadas com a utilização de comunicação visual, com a identificação da criança, conforme estabelecido pela Comissão de Ética da instituição e recomendações da CCIH.

O monitoramento do tempo de permanência do paciente com a indicação de precaução de acordo com as vias de transmissão (PVT) na unidade foi estabelecido com base nos seguintes critérios: para o caso suspeito de BR o tempo foi definido considerando a data da indicação da precaução pela CCIH até a data de liberação de resultado negativo dos swab; para o caso suspeito de DIC o tempo considerado foi a data da indicação de precaução até a data de não confirmação do diagnóstico médico ou então a data da alta hospitalar. Para definição do tempo em caso confirmado, tanto para portadores de BR como para DIC, foi considerada a data de indicação de precauções pela CCIH até a data do óbito, alta ou transferência do hospital.

A coleta dos dados foi realizada diariamente, conforme a rotina estabelecida pelo Serviço de Controle de Infecção da instituição. Todos os pacientes foram cadastrados em uma planilha com o registro das indicações de precauções de acordo com as vias de transmissão, incluindo as datas de início e término. Foi utilizada a estatística descritiva para a análise dos dados.

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram internados na unidade pediátrica 680 pacientes no período de janeiro a abril de 2004. Desses, 187 atenderam aos critérios de inclusão do estudo (DIAGRAMA 1).

Foram indicados 86 tipos de precaução para esses pacientes. Os resultados demonstraram, conforme com a TAB. 1, que o tipo de precaução mais indicado foi o de contato (93%), confirmando os resultados da literatura como a via mais comum de transmissão no ambiente hospitalar.1,9 Para os seis casos de pacientes com suspeita ou confirmação de DIC (varicela-zoster e meningite bacteriana) foram indicadas precauções por ar/contato e perdigoto, respectivamente.

Graças à cobertura do PNI, implantado há mais de trinta anos no Brasil, as internações de pacientes com doenças infecto-contagiosas (DICs) vêm diminuindo sensivelmente, contribuindo para a diminuição de altas cifras despendidas com internações e tratamentos hospitalares.4 Conseqüentemente, tem ocorrido a redução do número de pacientes com indicações de PVT para essas doenças em unidades de internação pediátrica, exceto aquelas doenças ainda não incluídas no calendário de vacinação, como a varicela-zoster. Machado8 ressalta que a varicela-zoster representa um problema especial em enfermarias pediátricas, dada sua alta infectividade e elevada incidência.

Dos 137 casos suspeitos de colonização por bactéria resistente, 36 foram confirmados após a liberação dos resultados de swab. Somando-se aos 44 casos confirmados, o número de portadores de BR na unidade no período foi de 80 pacientes (DIAGRAMA 1). Em relação às doenças infecto-contagiosas, nenhuma suspeita foi confirmada posteriormente.

Dos 44 casos confirmados, inicialmente de, pacientes portadores de BR, 18 (41%) tiveram internação anterior no CTI infantil e um deles foi proveniente de outro hospital da região, o que confirma os dados da literatura sobre os fatores de risco para à aquisição de BR.5,6,9,10-12 Diversos estudos ressaltam a internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) como um dos fatores de risco para a colonização/infecção do paciente por bactérias resistentes, explicado pelo uso de antibióticos de largo espectro, pela maior utilização de procedimentos invasivos e maior necessidade de manipulação dos pacientes.5,6,9-15 Em hospitais onde não existem enfermarias destinadas às crianças sob cuidados intermediários, são as unidades de internação pediátrica que, normalmente, recebem os egressos da UTI. Sabe-se que 10% dos pacientes da UTI pediátrica já estão colonizados com bacilos gram-negativos resistentes nos primeiros três dias de internação e que aproximadamente metade deles já é colonizada à admissão. 6,9,10, 13-15

Os resultados evidenciaram aumento de portadores de BR, principalmente gram-negativos, além de isolamento de cepa antes não encontrada (Pseudomonas aeruginosa resistente aos carbapenemicos), quando comparados aos dados sobre a prevalência microbiana e o perfil de sensibilidade contido nos relatórios da CCIH nos dois anos anteriores. Para o controle maior da disseminação dessa nova cepa na unidade, foi preconizada pela CCIH, durante o desenvolvimento deste estudo, a lavagem das mãos com PVP-I degermante antes e após assistência, além de uso obrigatório de luvas e avental ao entrar na enfermaria. Os prontuários do paciente e os objetos de uso pessoal dos profissionais e estudantes deveriam permanecer fora da enfermaria. O registro das orientações foi assinalado no prontuário dos pacientes.

A participação de crianças com indicação de precauções de acordo com as vias de transmissão nas atividades em grupo realizadas na brinquedoteca, solário e refeitório, bem como de seu acompanhante, foi restrita. Em algumas festas, foi permitida a participação das crianças com indicação de precauções de contato, desde que avaliados e definidos os cuidados necessários para prevenir a transmissão cruzada, pelos profissionais da CCIH e equipe assistencial. Para as crianças sob precauções foram distribuídos somente livros plastificados e brinquedos feitos de materiais adequados à rotina de limpeza e desinfecção preconizada pela CCIH.

Os profissionais responsáveis pelo empréstimo dos brinquedos (terapeutas ocupacionais e estagiários) foram orientados quanto ao manuseio e desinfecção desses objetos. Em estudos recentes, essas medidas se mostraram eficazes para diminuir a contaminação dos brinquedos.1,16

A média de permanência dos casos confirmados de BR foi de 27 dias, podendo inferir um custo direto e indireto maior para a assistência. Para os casos suspeitos de BR, a média foi de 5 dias, compatível com o tempo necessário para a liberação dos resultados de swab. Os pacientes com casos suspeitos de doenças infecto-contagiosas tiveram uma média de permanência de 2 a 10 dias e apenas um caso-suspeito de varicela-zoster permaneceu internado durante todo o período de incubação (21 dias). Nenhum dos pacientes caso suspeito por varicela-zoster desenvolveu a doença.

 

CONCLUSÃO

No estudo evidenciou-se que o motivo mais freqüente para a indicação de precauções de acordo com as vias de transmissão na unidade foi a suspeita ou a confirmação de paciente portador de bactérias resistentes. Constatou-se o aumento dessas bactérias na unidade em comparação aos anos anteriores, predominantemente nos portadores de bactérias gram-negativas. A precaução por contato foi a mais indicada. No estudo, confirmou-se a redução da internação de crianças com doenças infecto-contagiosas, mas, considerando a alta taxa de transmissibilidade, principalmente da varicela-zoster, justifica-se a manutenção do monitoramento desses pacientes e do protocolo de prevenção e controle desses agravos na unidade.

Realizar a vigilância das bactérias resistentes e de doenças infecto-contagiosas em uma unidade de internação pediátrica contribuiu para a elaboração do perfil epidemiológico da população assistida e a identificação do risco inerente ao processo assistencial dessa população, subsidiando a definição de estratégias mais específicas para o gerenciamento do risco de sua disseminação entre as crianças hospitalizadas, os profissionais e a população em geral.

 

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