REME - Revista Mineira de Enfermagem

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QUALIS/CAPES: B1
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Enfermagem UFMG

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Volume: 11.2

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Pesquisa

Perfil dos pacientes atendidos e encaminhados a centros de saúde por um centro de referência à saúde mental em Belo Horizonte-MG

Profile of patients treated at a mental health reference center and referred to health centers, Belo Horizonte, state of Minas Gerais, Brazil

Graziella Lage OliveiraI; Waleska Teixeira CaiaffaII; Mariangela Leal CherchigliaIII

IBolsista CAPES. Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Parte integrante da dissertação de mestrado no Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública - Políticas de Saúde e Planejamento. Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
IIDepartamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Grupo de Pesquisa em Epidemiologia (GPE/UFMG/CNPq) e Observatório de Saúde Urbana de Belo Horizonte (OSUBH/UFMG)
IIIDepartamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Grupo de Pesquisa em Economia da Saúde - GPES/UFMG

Endereço para correspondência

Av. Professor Alfredo Balena, 190, 8º andar, sala 813/625
CEP 30130-100 - Belo Horizonte, MG
Tel.: (31) 3248-9949
E-mail: graziellage@yahoo.com.br

Submissão: 22/08/2007
Aprovado: 14/09/2007

Resumo

Com o objetivo de caracterizar a população atendida por um Centro de Referência à Saúde Mental (CERSAM) e correlacionar tais características com o encaminhamento para centros de saúde, foram revistos 214 prontuários médicos abertos entre jan./2003 e jul./2004. Variáveis sociodemográficas e clínicas foram comparadas. Houve predominância de mulheres (67%); a idade média era de 37,7 anos; em 28% inexistia história de internações psiquiátricas prévias; 38% dos pacientes apresentavam diagnóstico de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e delirantes; e o tempo médio de permanência no serviço foi de 7,7 meses. Quase 1/4 dos pacientes (23,4%) abandonou o tratamento, mas 54% foram encaminhados para centros de saúde. Pacientes que permaneceram por mais de um ano no CERSAM tiveram mais chances de ser encaminhados para centros de saúde (p=0,02). Neste estudo, o CERSAM recebeu pacientes portadores de diagnósticos considerados prioritários para esse tipo de serviço e procurou encaminhar os pacientes a centros de saúde de sua área de abrangência para a continuidade do tratamento nessas unidades.

Palavras-chave: Assistência em Saúde Mental, Centros Comunitários de Saúde Mental, Centros de Saúde, Continuidade de Assistência ao Paciente

 

INTRODUÇÃO

O cuidado ao portador de transtorno mental tem evoluído bastante nas últimas décadas. Aliado à introdução de novos medicamentos, assistimos à transposição do tratamento estritamente hospitalar para o tratamento na comunidade mediante a criação de serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico.1-6

Os primeiros serviços substitutivos, denominados Centros de Atenção Psicossocial (CAPSs) e Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPSs), foram criados no Brasil no final da década de 1980, em São Paulo. Foram concebidos como unidades locais, regionalizadas para oferecer atendimento de cuidados intermediários entre o regime ambulatorial e a internação hospitalar, em um ou dois turnos de quatro horas, por equipe multiprofissional. Atualmente, estão regulamentados pela Portaria nº 336 (DOU, 19 fev. 2002) a qual os estabelece em três níveis definidos por ordem crescente de porte, complexidade e abrangência populacional. Todas as modalidades de serviços cumprem a mesma função no atendimento em saúde mental e devem ser capazes de atender prioritariamente pacientes com transtornos mentais graves e persistentes em sua área territorial em regime de tratamento intensivo, semi-intensivo e não intensivo.4, 7, 8

Os CAPSs integram a rede de serviços do Sistema Único de Saúde (SUS) sendo considerados dispositivos-chave da política de saúde mental do país, o que pode ser visualizado pelo seu crescimento nos últimos anos: passaram, em 2001, de 295 para 423 em 2002 e para 516 em 2004.9 Em 2006, havia 1.011 serviços distribuídos pelo território nacional, sendo que a maior parte ainda se concentra nas regiões Sul e Sudeste, dos quais 105 se localizam no Estado de Minas Gerais.10

No município de Belo Horizonte-MG, a rede pública de atendimento em saúde mental conta com uma estrutura de atendimento da qual fazem parte sete CAPSs, denominados Centros de Referência à Saúde Mental (CERSAM); 9 Centros de Convivência; 7 Serviços Residenciais Terapêuticos; Equipes Complementares de Atenção à Saúde Mental da Criança e do Adolescente; 2 Centros de Referência da Infância e Adolescência (CERSAMIs); dispositivos de atendimento a usuários de álcool e drogas (CMT); e 131 centros de saúde, dos quais 65 possuem equipes mínimas de saúde mental compostas por 1 psiquiatra e 2 técnicos de nível superior (TNS).11

Os CERSAMs são serviços regionalizados, destinados ao atendimento de urgências e de crise, priorizando os casos mais graves. Os pacientes permanecem no serviço em regime de hospital-dia até a estabilização do quadro de crise, quando são encaminhados para outros serviços que compõem a rede de assistência no município, principalmente para os centros de saúde responsáveis pela continuidade do tratamento.7,12,13 É de extrema importância que os centros de saúde atuem de forma integrada com os CERSAM para garantir que os pacientes se mantenham em tratamento quando forem encaminhados.

Dada a importância de serviços como o CERSAM no cenário nacional, este estudo teve como objetivo caracterizar os pacientes atendidos por um CERSAM em Belo Horizonte- MG, entre janeiro de 2003 e julho de 2004, correlacionando variáveis sociodemográficas e clínicas ao encaminhamento para centros de saúde. Os resultados podem fornecer subsídios para a avaliação desses serviços e para o desenvolvimento de políticas públicas de saúde mental que favoreçam a manutenção do tratamento dos pacientes entre os diversos serviços da rede de assistência.

 

MÉTODOS

População do estudo

O município de Belo Horizonte é dividido em nove Distritos Sanitários, onde estão distribuídos sete CERSAMs. O serviço escolhido para este estudo está localizado na porção sul do município e foi o primeiro CERSAM a ser criado em Belo Horizonte.

A população pesquisada foi composta por todos os pacientes que tiveram prontuário aberto neste CERSAM no período entre 1º/7/2003 e 31/7/2004 (n=214), por ter sido esse o ano seguinte à introdução do Projeto de Saúde Mental no Projeto "BH Vida", que é a política que norteia a assistência à saúde no município. Foram excluídos do estudo pacientes que foram atendidos pelo serviço e encaminhados para centros de saúde, logo na primeira consulta, sem abertura de prontuário.

Instrumento

Foi elaborada uma "ficha de triagem" para a obtenção de variáveis sociodemográficas e clinicas, incluindo informações sobre identificação e sobre o encaminhamento. O instrumento foi pré-testado em um estudo piloto realizado em agosto de 2004 no próprio serviço.

Coleta de dados

Informações sócio-demográficas, clínicas, de identificação e sobre o encaminhamento a centros de saúde da área de abrangência do CERSAM e de retorno ao serviço foram coletadas diretamente de 214 prontuários médicos. A coleta dos dados foi feita pela pesquisadora do estudo e por uma estagiária de psicologia previamente treinada e durou dois meses. Para verificar a confiabilidade da coleta dos dados, uma amostra dos prontuários analisados pela estagiária foi revista pela pesquisadora. Todos os pacientes tiveram um período mínimo de seguimento de 9 meses, a contar da data de abertura do prontuário no serviço.

Análise dos dados

Os dados coletados foram armazenados no programa Epi-Info14 versão 6.04 e analisados pelo programa SPSS, versão 11.5.15

Foi realizada análise descritiva mediante a distribuição de freqüências e análise comparativa por meio do qui-quadrado, utilizando o valor p<0,05 para verificação da significância estatística. Estabeleceu-se como variável dependente o encaminhamento para centros de saúde. Pacientes encaminhados para centros de saúde foram comparados àqueles que não foram, para verificar os fatores correlatos ao encaminhamento para centros de saúde.

Aspectos éticos

Este projeto foi aprovado pelos comitês de ética em pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais/UFMG, sob o Parecer nº 047/2005 e da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (SMSA), sob o Parecer nº 013/2005.

 

RESULTADOS

A qualidade dos dados pôde ser considerada boa, quando avaliada pelas perdas de informação (de 1% a 6%) na maioria das variáveis, exceto para as informações relativas às internações psiquiátricas antes e durante o tratamento. Apresentaram, respectivamente, 51% (110) e 91,6% (196) de perdas.

A clientela atendida pelo serviço no período estudado (Tabela 1) foi composta, em sua maioria, por mulheres (67%) com idade média de 37,7 anos (mediana: 35,5; variação: 19-79; DP=12), que chegaram até o serviço, principalmente, espontaneamente (36%), e por referência de centros de saúde (23%), de hospitais psiquiátricos (13,6%) e de hospitais gerais (11%).

 

 

No perfil clínico, pode-se observar, por ordem de freqüência, os seguintes grupos diagnósticos principais: transtornos psicóticos, incluindo esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e delirantes (38%); transtornos de humor (21,5%); a categoria que incluía dois ou mais diagnósticos (21%) e transtornos neuróticos (9%). As outras categorias diagnósticas somadas, retirando da análise os ignorados, tiveram uma freqüência de 6% (Tabela 1).

A condução do tratamento dos pacientes foi realizada, em sua maioria, como pode ser visto na Tabela 1, pelo psiquiatra e um técnico de nível superior (TNS) (40%), seguido pelo psiquiatra isoladamente (38%) e pelo psicólogo (17%).

No que se refere ao número de acolhimentos, entendidos como o número de consultas realizadas antes da abertura do prontuário, a maioria dos pacientes teve seus prontuários abertos na primeira consulta com uma freqüência de 58%, seguido por quatro ou mais atendimentos (14%), 1 (12,6%) e 2 (12%) atendimentos (Tabela 1).

A metade dos pacientes foi encaminhada para centros de saúde (n=115; 54%) em algum momento durante o tratamento, 11% (n=23) foram encaminhados para centros de convivência e 35% (n=75) não chegaram a ser encaminhados. Dos pacientes que foram encaminhados para algum serviço de saúde (n=139, 65%), incluindo centros de saúde, 34% (n=47) retornaram ao CERSAM para nova consulta e 66% (n=92) não retornaram mais ao serviço após o primeiro encaminhamento até o final deste estudo (Tabela 2). Dos pacientes que retornaram ao serviço para nova consulta (n=47), 23% retornaram para buscar medicação; 19%, por dificuldade em agendar consulta no centro de saúde; 15%, por outros motivos (buscar atestado, esquecimento de consulta no centro de saúde, buscar relatório de perícia, esclarecimento de dúvidas); 12,8%, por resistência do paciente ao tratamento no centro de saúde; 10,6%. por ausência do profissional de referência no centro de saúde e 8,5% por motivo de nova crise.

 

 

O principal motivo do encaminhamento para os serviços de saúde foi a estabilização do quadro de crise (79%), momento em que o paciente recebe alta do CERSAM por se encontrar em condições de manter seu tratamento em regime ambulatorial em outro serviço de saúde (Tabela 2). Os pacientes atendidos pelo CERSAM foram encaminhados, em sua maioria uma (48%) e duas vezes (12%), para outros serviços de saúde.

A situação dos pacientes ao final da coleta dos dados (maio/2005) foi a seguinte: 49,5% foram encaminhados para centros de saúde; 23% haviam abandonado o tratamento; 11% se mantiveram em tratamento; 4,7% foram encaminhados para outro serviço de saúde mental; 4,7% foram encaminhados para outro serviço de saúde (clínica médica, hospital geral); 2,3% tiveram alta completa do serviço (cura); 1,9% mudou de cidade; 1,4% foi internado em hospital psiquiátrico e 0,9% havia falecido.

O tempo médio de permanência no serviço, medido pelo tempo entre a abertura de prontuário e a última consulta, foi de 233,36 dias (7,7 meses) - mediana: 5,8 meses; variação: 0-759; DP=212,31). As variáveis sexo, idade e diagnóstico não apresentaram diferenças estatisticamente significativas quanto ao tempo de permanência no serviço (p>0,05). Com relação ao retorno após o encaminhamento, porém, pacientes que permaneceram no CERSAM por mais de 6 meses apresentaram uma chance sete vezes maior de retornar ao serviço para nova consulta após o primeiro encaminhamento em comparação aos pacientes que permaneceram no CERSAM por menos de seis meses (p < 0,01; OR = 7,2; IC = 2,91-18,32) (Dado não apresentado em tabela).

A análise univariada (Tabela 3) indicou que, entre as variáveis sociodemográficas e clínicas, a chance de ser encaminhado para centros de saúde foi estatisticamente maior entre os pacientes que tiveram três ou mais acolhimentos antes da abertura do prontuário (OR =2,69; IC =1,15-6,39) e entre os pacientes que permaneceram no serviço de 1 a 6 meses (OR = 2,67; IC =1,13- 6,35) e por mais de 1 ano (OR = 3,36; IC =1,36-8,38).

 

 

DISCUSSÃO

Os Centros de Referência a Saúde Mental (CERSAMs) são dispositivos-chave na política de saúde mental do município de Belo Horizonte e se configuram como espaços terapêuticos intermediários entre a hospitalização integral e a vida na comunidade.

Assim como foi observado em outros centros comunitários de assistência à saúde mental1,8,16,17,18,19,20 houve predomínio do sexo feminino (67%) e de indivíduos jovens.1,3,13,21

Foi observada uma freqüência elevada de pacientes com diagnóstico de transtorno psicótico (38%), de humor (21,5%), com dois ou mais diagnósticos (21%) e transtornos neuróticos (9,0%). Esses dados apontam para a direção de uma clientela compatível com a que é esperada em serviços como o CERSAM, que se destinam ao atendimento de urgências e de crises priorizando os casos mais graves, prioritariamente pacientes com transtornos psicóticos e neuróticos graves.22 O número de acolhimentos, ou seja, de consultas realizadas antes da abertura do prontuário também aponta para a compatibilidade do serviço com a clientela que é esperada, visto que a maioria dos pacientes teve seus prontuários abertos logo na primeira consulta (58%), evidenciando a gravidade do caso.

Houve predominância do sexo feminino em todas as categorias diagnósticas encontradas. Uma possível explicação poderia estar no fato de que os homens apresentam uma probabilidade maior de ser internados em hospitais psiquiátricos na presença de algum tipo de transtorno psicótico, em comparação com as mulheres,23 associado ao relato de que mulheres procuram mais atendimento que os homens.24

Quanto à chegada dos pacientes ao CERSAM, observou-se que a maioria chega por demanda espontânea e por referência de outros serviços de saúde. Embora esses resultados sejam semelhantes aos encontrados no CAPS Casa Aberta, Rio Grande do Sul,25 eles diferem dos encontrados por Melo22 em estudo realizado em Belo Horizonte em 1997, quando a minoria dos pacientes (16%) chegava ao CERSAM por demanda espontânea. Estes dados indicam que o CERSAM tornou-se um serviço com grande credibilidade para a população, que o procura diretamente, e estabelece-se como referência para os outros dispositivos que compõem a rede de assistência à saúde no município.

O tempo médio de permanência dos pacientes no serviço (7,7 meses) é maior que a média encontrada em serviços semelhantes8,20,22 e se assemelha à encontrada no CAPS Luiz Cerqueira21 em São Paulo, que se caracteriza por ser um serviço de acolhida e acompanhamento do tratamento que não trabalha com atendimento de urgências. Esse dado permite observar que o CERSAM, além de desempenhar seu papel no atendimento de urgências e estabilização das crises para o qual é destinado, também tem se responsabilizado pelo tratamento de uma importante parcela dos indivíduos, fugindo, assim, dos objetivos propostos quando de sua criação, já que para quase metade dos indivíduos (49%) o tempo de permanência no serviço esteve entre 6 e 25 meses. Esse tempo de permanência pode indicar dificuldades de agilidade no encaminhamento dos casos para a continuidade do tratamento em serviços de atenção básica.

Pouco mais da metade dos pacientes foi encaminhada para centros de saúde em algum momento durante o tratamento, dos quais 1/3 retornou ao serviço para nova consulta. Esses dados podem ser comparados com os encontrados no CERSAM Pampulha há sete anos atrás,22 quando 43% dos pacientes foram encaminhados para centros de saúde, dos quais 45% retornaram para nova consulta. Vê-se aumento no encaminhamento dos pacientes para serviços da rede básica e diminuição no número de retornos, o que poderia significar uma maior ligação entre os serviços e uma melhora na estrutura de recebimento dos pacientes nestes serviços.

Entre os motivos de retorno após o primeiro encaminhamento, os mais freqüentes foram buscar medicação e dificuldade de agendar consulta no centro de saúde. A escassez no fornecimento de medicações para centros de saúde em quantidade e variedade também foi vista em Campinas,1 e alguns estudos mostram que o tempo entre o encaminhamento e o agendamento da consulta no centro de saúde pode variar de 1 a 48 dias,26 podendo chegar a até três meses.22 Esses dois motivos poderiam estar correlacionados ao retorno do paciente ao CERSAM, que acaba ficando com acúmulo de pacientes, já que a demanda nesse serviço é constante, além de existir dificuldade no encaminhamento dos casos. Por outro lado, essa dificuldade poderia estar relacionada tanto às questões de infra-estrutura dos centros de saúde quanto ao fato de que os pacientes tendem a ver o CERSAM como um serviço de referência mais resolutivo que os centros de saúde.

Um dado preocupante apontado neste estudo foi o número de abandonos durante o tratamento no CERSAM. Apesar de esse número ser menor que o de 2000, em Betim-MG, que foi de 51%,27 pode-se deduzir que o serviço pode estar encontrando dificuldades em cumprir alguns de seus objetivos propostos, como a vigilância e a busca ativa dos usuários que interrompem o tratamento. Por outro lado, pode-se supor que essa queda de 51% para 23% no número de abandonos pode estar relacionada à introdução dos agentes comunitários de saúde nas comunidades, o que poderia estar facilitando a busca dos pacientes que não comparecem ao serviço, e à própria percepção dos usuários.

A análise univariada apontou que pacientes que tiveram três ou mais acolhimentos antes da abertura do prontuário e pacientes que permaneceram no CERSAM de um a seis meses e por mais de um ano tiveram mais chances de ser encaminhados a centros de saúde. Esses dados ratificam o papel do CERSAM no tratamento dos pacientes graves, visto que pacientes que tiveram mais de três acolhimentos não constituem a clientela prioritária para o serviço e que pacientes que permaneceram no serviço por mais de seis meses têm uma chance aumentada de estarem restabelecidos do período de crise e em condições de continuar seu tratamento em centros de saúde.

A realidade particular descrita neste estudo pode fornecer indícios importantes para a gestão da atenção ao portador de transtorno mental, pois, segundo Bourdieu,28 a interrogação sistemática de um caso particular possibilita tirar dele as propriedades gerais ou invariantes, ocultas debaixo das aparências de singularidade.

Evidencia-se neste estudo a fragilidade da coleta de dados secundários. Algumas variáveis não puderam ser colhidas por ausência de informação nos prontuários médicos, tais como nível de escolaridade e situação conjugal, limitando um pouco as possibilidades de análise do estudo.

 

CONCLUSÃO

Guardadas as limitações acima, com este estudo permite-se concluir que o Centro de Referência à Saúde Mental estudado foi capaz de atender à maioria dos transtornos mentais tendo como clientela prioritária aqueles considerados graves, tal como determinado pela política de saúde vigente no município. Além disso, o CERSAM configurou-se como referência para outros serviços de saúde e para a população, cumprindo seu papel no atendimento de urgências e de crise. Adicionalmente, apesar de realizar seu trabalho de referência para os períodos de crise, também se configurou como responsável pelo tratamento ambulatorial dos pacientes, como evidenciado pelo tempo elevado de permanência deles no serviço. Apesar de ser referência para a população e para outros serviços, o CERSAM parece ainda encontrar dificuldades no que diz respeito à busca ativa dos pacientes que não compareceram ao serviço, dado o número de pacientes que abandonou o tratamento. Nossos achados mostraram que o CERSAM procurou encaminhar os pacientes para a continuidade do tratamento nos centros de saúde, mas, por algum motivo, alguns pacientes acabaram retornando ao serviço para nova consulta.

Uma análise mais refinada dos motivos do retorno, do abandono do tratamento e do elevado tempo de permanência no CERSAM poderia contribuir para o melhor entendimento da dinâmica de funcionamento dos serviços envolvidos no cuidado ao portador de transtorno mental.

 

COLABORADORES

Oliveira G. L. elaborou o projeto, coordenou os trabalhos, efetuou o trabalho de campo, realizou a entrada, a análise e consistência dos dados e redigiu o manuscrito. Cherchiglia ML atuou como orientadora da dissertação de mestrado, participou no desenho do estudo, acompanhou todo o processo de trabalho de campo, auxiliou na entrada e análise dos dados. Caiaffa WT atuou como co-orientadora do trabalho, participou também do desenho do estudo e das análises. Todos os autores ajudaram na redação do artigo, aprovando sua versão final.

 

AGRADECIMENTOS

As autoras agradecem à Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte e a gerente do CERSAM, Prado AMM, pelo apoio e acesso ao serviço. À Ralil M pelo apoio na coleta dos dados e a Caram C, pela ajuda na análise estatística e à CAPES, pela concessão da bolsa de pesquisa.

 

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