REME - Revista Mineira de Enfermagem

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Enfermagem UFMG

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Volume: 15.2

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Pesquisa

Ocorrência de infecção de sítio cirúrgico em cirurgias de urgência e emergência

Surgical site infection in emergency surgeries

Maria Helena BarbosaI; Raíssa Bianca LuizII; Érica Vieira de AndradeIII; Quenia Cristina Gonçalves da SilvaIII; Ana Lúcia De MattiaIV

IDoutora em Enfermagem na Saúde do Adulto. Professora adjunta do Curso de Enfermagem da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba-MG
IIEnfermeira. Egressa do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba-MG
IIIEnfermeira. Aluna do Programa Stricto Sensu Mestrado em Atenção à Saúde da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba-MG
IVDoutora em Enfermagem. Professora adjunta do Curso de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG

Endereço para correspondência

Praça Manoel Terra, 330. Abadia
Uberaba-MG, Brasil - CEP: 38015-050
Telefone: (34) 3318-5484
E-mail: mhelena331@hotmail.com

Data de submissão: 1º/12/2010
Data de aprovação: 4/4/2011

Resumo

Trata-se de um estudo epidemiológico retrospectivo em que se objetivou analisara ocorrência de infecção de sítio cirúrgico (ISC) e identificar os principais fatores de risco em pacientes submetidos a cirurgias de urgência e emergência em um hospital de ensino de Minas Gerais, no período de 2007 a 2009. Constituíra m a população deste estudo 91 pacientes. Os dados fora m obtidos das fichas de notificação de infecção hospitalar da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar e dos prontuários dos pacientes no Serviço de Arquivo Médico e analisados segundo estatística descritiva. Observou-se que a maioria dos pacientes era do sexo masculino. A média de idade foi de 42,3 anos; 16,5% eram tabagistas; 14,3% etilistas; 63,7% não apresentavam comorbidades; 7,7% apresentaram infecção broncopulmonar coexistente; o índice de massa corporal médio foi de 28,5 kg/m2; 93,4% não faziam uso de imunossupressores; e o tempo médio de internação foi de 19,3 dias. Quanto às especialidades cirúrgicas, verificou-se que 36,3% foram de ortopedia, 25,3% cirurgia geral e 12,1% cirurgia digestiva; 41,8% fora m cirurgias conta minadas, 28,6% potencial mente contaminadas, 26,4% limpas e 3,3% infectadas; 35,2% fora m de médio porte, 34,1 % de g ran de porte, 23,1 % de pequeno portee 7,7% extra porte. A maioria (71,4% dos pacientes) não utilizou drenos no pós-operatório. A antibioticoprofilaxía foi adotada em 82,4% dos casos, e Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus e Escherichia coli foram os microrganismos prevalentes. Os resultados evidenciados neste estudo aponta m para a necessidade de implementação de novas estratégias para a prevenção e o controle de ISC nessa população.

Palavras-chave: Infecção da Ferida Operatória; Fatores de Risco; Enfermagem

 

INTRODUÇÃO

Dentre as infecções hospitalares, a infecção de sítio cirúrgico (ISC) tem se destacado por sua incidência, morbidade, mortalidade atribuída e custos financeiros.1,2

Pesquisa realizada com pacientes de clínicas cirúrgicas de um hospital universitário no Rio de Janeiro evidenciou que a infecção hospitalar de maior incidência ocorreu na ferida operatória (3,7%), seguida de infecção respiratória (1,2%) e urinária (0,6%).3

A ISC é considerada um problema de saúde pública, uma vez que resulta em maior permanência no hospital, acarreta danos físicos e emocionais, com o afasta mento do trabalho e do convívio social.4,5

No Brasil, a ISC ocupa a terceira posição dentre todas as infecções em serviços de saúde, compreendendo entre 14% e 16% daquelas encontradas em pacientes hospitalizados.6 Entretanto há evidências de que essa incidência é subestimada, considerando que, geralmente, a vigilância epidemiológica do paciente cirúrgico só ocorre durante a internação, não incluindo as infecções que se manifestam após a alta hospitalar, as quais podem variar entre 12% e 84%.7,8

O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estabelece critérios para o diagnóstico de ISC, considerando o tempo de observação, classificação da infecção segundo as estruturas comprometidas e os achados clínicos e laboratoriais.7,9

Quanto ao tempo de observação das ISCs, o paciente deve ser acompanhado por até 30 dias após a realização do procedimento cirúrgico ou até um ano, caso houver implante de próteses.6,7,9

Em relação à classificação da ISC, segundo as estruturas comprometidas, considera-se incisional superficial aquela que acomete apenas a pele e o tecido subcutâneo; incisional profunda, quando envolve tecidos moles profundos à incisão; e infecção de órgão/cavidade, quando acomete qualquer órgão ou cavidade que tenha sido aberta ou manipulada durante o procedimento cirúrgico.6,7,10

Quanto aos achados clínicos e laboratoriais, utilizam-se os critérios de evidência de microrganismo isolado do local, febre sem outra causa definida, dor, calor, edema ou eritema confluente ao redor da incisão e extrapolando os limites da ferida e deiscências de tecidos.7,10

As ISCs podem ser causadas por microrganismos de fontes endógenas ou exógenas. As endógenas são constituídas pela microbiota humana autóctone, presente na boca, no nariz e no trato gastrintestinal, por exemplo. Já as fontes exógenas são externas ao paciente, como os aparelhos e dispositivos hospitalares, os profissionais de saúde, os visitantes e o ambiente. Cerca de 70% a 80% das ISCs são de origem endógena e o microrganismo mais comumente isolado é o Staphylococcus aureus.7,11-13

Com base no contexto apresentado, devem-se considerar os fatores de risco relacionados à ocorrência de ISC. Os fatores relacionados ao paciente incluem estado clínico, tem pode internação pré-operatória, presença de doenças agudas ou crônicas descompensadas, desequilíbrio nutricional, imunodepressão e corticoterapia, presença de infecção preexistente ou coexistente, extremos de idade, doenças subjacentes, tabagismo e alcoolismo. Os fatores de risco ainda podem estar relacionados ao procedimento cirúrgico e aos microrganismos causadores.1,2,7

Os procedimentos cirúrgicos de urgência e emergência constituem um fator de risco para as ISCs. No pré-operatorio, os cuidados habituais de antissepsia e preparo do paciente exigem rápida organização a fim de atender às prioridades do momento. Condições como choque, hipoxemia, hipotermia, transfusões sanguíneas múltiplas, antibioticoprofilaxia, dentre outras, são fatores predisponentes à infecção.14

Os traumas representam, por si, um fator de risco para as infecções de procedimentos de urgência e emergência. Lesões perfurantes, lacerações e feridas provocam deslocamento de tecido, perda de substâncias, presença de corpos estranhos, abertura de espaço morto, hematomas, presença de coleções serosas resultante de necrose tecidual, constituindo meio de cultura para microrganismos.14

O profissional enfermeiro tem participação direta na vigilância epidemiológica das infecções hospitalares. Assim, o conhecimento dos fatores de risco para a ocorrência de ISC em cirurgias de urgência e emergência trará subsídios para a implementação de medidas que visem à prevenção dessa complicação, contribuindo para a redução da morbimortalidade associada nestes casos.

Diante do exposto, identificar os principais fatores de risco para ocorrência de ISC em cirurgias de urgência e emergência e os microrganismos isolados foram os objetivos com este estudo.

 

MATERIAL E MÉTODO

Realizou-se um estudo epidemiológico e retrospectivo, com abordagem quantitativa dos dados em um hospital de ensino, público, que atende pacientes de alta complexidade do município de Uberaba-MG.

Esta pesquisa faz parte de um projeto maior intitulado "Análise de infecção de sítio cirúrgico de um hospital universitário de Minas Gerais", aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (Parecer nº 1.091), respeitando a Resolução nº 196/96 sobre pesquisas envolvendo seres humanos.

Os dados deste estudo foram obtidos das fichas de notificação de infecção hospitalar da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e dos prontuários dos pacientes no Serviço de Arquivo Médico do hospital campo de estudo, norteados por um instrumento específico para esse fim.

No período de janeiro de 2007 a dezembro de 2009, foram identificadas 206 fichas de notificação de ISC, das quais 91 foram de pacientes submetidos a cirurgias de urgência ou emergência, constituindo-se a população deste estudo. Foram excluídas 74 fichas de pacientes submetidos a cirurgias eletivas e 41 para as quais não foram localizados os respectivos prontuários.

Foram incluídos os sujeitos submetidos a procedimentos anestésico-cirúrgicos de urgência e emergência que posteriormente foram confirmados com ISC, segundo os critérios adotados pela CCIH da instituição campo de pesquisa. Foram excluídos os pacientes que tiveram os procedimentos anestésico-cirúrgicos realizados fora do ambiente do bloco cirúrgico.

Os dados foram inseridos em uma planilha eletrônica do programa Excel® para Windows XP®, validados por dupla digitação e exportados para o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) para processamento e análise. Utilizou-se estatística descritiva com análise univariada.

Neste estudo a variável de desfecho foi a presença de ISC e as variáveis, preditoras, sexo, idade, potencial de contaminação da cirurgia (limpa, potencialmente contaminada, contaminada e infectada), presença de drenos, antibioticoprofilaxia, doença de base e comorbidades, tempo de internação, índice de massa corpórea, terapia imunossupressora, presença de infecção preexistente e tabagismo.

 

RESULTADOS

No periodo de janeiro de 2007 a dezembro de 2009, foram realizadas 12.101 cirurgias de urgência e emergência no hospital campo de estudo, das quais 91 (0,75%) pacientes tiveram confirmação diagnostica de ISC.

Com relação às características sociodemográficas e clínicas da população estudada, observou-se que a média de idade dos pacientes foi de 42, 3 anos, com variação entre 1 dia de vida e 87 anos, sendo a maioria 51 (56, 0%) do sexo masculino. Em relação à procedência, 65 (71, 4%) eram do município de Uberaba, 24 (26, 4%) de municípios adjacentes ao de Uberaba e 2 (2,2%) correspondiam a municípios de outros Estados.

Verificou-se que 15 (16, 5%) pacientes eram tabagistas e 13 (14, 3%) faziam uso de bebida alcoólica. Em relação às comorbidades, 58 (63, 7%) pacientes não as apresentavam, 9 (9, 9%) apresentavam hipertensão arterial sistêmica (HAS). A maioria dos pacientes - 85 (93, 4%) pacientes-não fazia uso de imunossupressores. Quanto à presença de quadro infeccioso associado, a infecção broncopulmonar foi observada em 7 (7, 7%) casos.

Observou-se que o IMC médio foi de 28, 5 kg/m2. Ressalte-se que 69 (75, 8%) prontuários analisados não apresentavam o registro de peso e/ou altura dos pacientes, o que impossibilitou o cálculo do IMC para esses casos.

Em relação à especialidade cirúrgica, 33 (36,3%) procedimentos foram de ortopedia, 23 (25,3%) cirurgia geral, 11 (12,1%) cirurgia digestiva, 9 (9, 9%) ginecologia e obstetrícia, 5 (5, 5%) cardíaca, 4 (4, 4%) proctologia, 4 (4, 4%) neurologia, 1 (1,1%) urologia e 1(1,1%) cirurgia pediatria.

Quanto ao potencial de contam inação, verificou-se que 38 (41, 8%) foram cirurgias contaminadas, 26 (28, 6%) potencialmente contaminadas, 24 (26, 4%) limpas e 3 (3, 3%) infectadas. Com relação ao porte cirúrgico, 32 (35, 2%) foram de médio porte, 31 (34,1%) grande porte, 21 (23,1%) pequeno porte e 7 (7,7%) extra-porte.

O tempo médio de internação foi de 19, 3 dias, com variação de 1 a 112 dias. Quanto à utilização de drenos, observou-se que 65 (71, 4%) pacientes não utilizaram esse dispositivo no pós-operatório.

A antibioticoprofilaxia foi adotada para a maioria 75 (82,4%) dos pacientes. Em relação aos microrganismos isolados dos sítios cirúrgicos infectados, observou-se em 8 (8,8%) casos Pseudomonas aeruginosa, em 5 (5,5%) Staphylococcus aureus e em 3 (3,3%) casos Escherichia coli.

 

DISCUSSÃO

As cirurgias de urgência e emergência constituem um fator de risco para ocorrência de ISC, pois o paciente, muitas vezes, apresenta instabilidade do quadro clínico e até mesmo risco devida. Além disso, o tempo reduzido para a realização do procedimento anestésico-cirúrgico, frequentemente, pode interferir no preparo d a pele, bem como exigir alteração da técnica cirúrgica adotada.1,11

Os resultados desta pesquisa revelaram uma população majoritariamente masculina. Em estudo de metodologia similar que analisou a ocorrência de ISC em pacientes cirúrgicos, realizado no mesmo hospital universitário, a maioria dos pacientes foi do sexo feminino.1 Por se tratar de cirurgias de urgência/emergência, a predominância do sexo masculino pode estar relacionada ao fato de que os homens estão mais expostos a acidentes por causas externas, principalmente aos traumas.15

Quanto aos aspectos relacionados ao paciente, o fumo e o álcool são considerados fatores de risco para ocorrência de ISC, visto que afetam a suscetibilidade e a vulnerabilidade do indivíduo, além de serem considerados prejudiciais à cicatrização.16 Entretanto, neste estudo, verificou-se que a maioria dos pacientes não fazia uso de fumo e/ou bebida alcoólica, o que corrobora com outras pesquisas.17,18

A doença de base é um fator que pode contribuir com a patogênese de ISC.5 Nesta pesquisa, a principal comorbidade identificada foi a HAS. Em estudo envolvendo 40 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização arterial periférica que desenvolveram ISC, foi observado que 70% dos pacientes possuíam HAS.19 Outra pesquisa, realizada com a finalidade de estudar os fatores de risco associados à ocorrência de ISC, encontrou 49% de sua população com HAS.12

Em relação à especialidade cirúrgica, 33 (36, 3%) Embora neste estudo a maioria da população não tenha procedimentos foram de ortopedia, 23 (25, 3%) cirurgia apresentado quadro infeccioso associado, estudos revelam que na presença de foco infeccioso associado deve-se, primeiramente, tratar a infecção e somente depois realizar a cirurgia, uma vez que a presença de infecção em outro sítio aumenta as chances de ocorrência de ISC.1,7,13

Percebe-se que em cirurgias de urgência existe a possibilidade de instalação de quadro infeccioso anterior à ocorrência de ISC. Estudo apontou que pacientes que sofreram acidentes traumáticos podem apresentar alterações infecciosas no sítio do trauma, uma vez que a quebra de barreiras naturais, como a pele, favorece a entrada de microrganismos.14

Neste estudo, o tempo médio de internação foi de 19, 3 dias, confirmando outros estudos.18,20 O tempo de hospitalização é um fator importante do ponto de vista social e econômico, pois há aumento nos custos hospitalares e nos índices de mortalidade da população acometida. Representa, também, uma condição de piora do prognóstico do paciente, decorrente do aparecimento de infecções coexistentes e favoreci mento da colonização da microbiota normal do paciente pela flora bacteriana hospitalar, dentre outros fatores.1,21,22

Outro fator a considerar é o estado nutricional. Neste estudo, observou-se que o IMC médio foi de 28,5 kg/ m2. De acordo com a classificação de IMC proposta pela OMS, este resultado evidencia sobrepeso. O aumento de tecido adiposo corresponde a um importante fator de risco para ISC, visto que este tecido possui menos vascularização, o que resulta em diminuição da irrigação sanguínea local, retardando a cicatrização.23-25

Nesta pesquisa, ocorreu maior frequência (38%-41,8%) de cirurgias contaminadas. Entretanto, alguns estudos evidenciam que a ocorrência de cirurgias contaminadas é pequena em relação a outras cirurgias com potenciais de contaminação diferentes.9,26-28

Quanto à utilização de drenos, a maioria dos pacientes com ISC não permaneceu com dreno no pós-operatório. Estudos evidenciam que seu emprego pode acarretar contaminação, caso não haja antissepsia rigorosa e cuidados intensivos com esse procedimento, além de constituir um fator de risco para ocorrência de ISC.14,21

Segundo o CDC, as taxas de ISC variam de acordo com o potencial de contaminação da ferida operatória, sendo de 1% a 5% em feridas limpas, 3% a 11% em potencialmente contaminadas, 10% a 17% em contaminadas e acima de 27% em infectadas.9,26 Assim, cirurgias consideradas contaminadas ou infectadas contribuem para a ocorrência de ISC.5

Neste estudo, a maioria dos pacientes recebeu antibioticoprofilaxia, corroborando outros estudos.1,23,29 A antibioticoprofilaxia é utilizada a fim de complementar medidas de prevenção de ISC.24 Sua indicação, geral mente, ocorre quando o risco de ISC é elevado, principalmente em cirurgias potencialmente contaminadas, contaminadas e infectadas, e em pacientes de maior risco, como idosos, imunodeprimidos e diabéticos.30 Contudo, deve-se evitar o uso abusivo e indiscriminado da profilaxia anti microbiana a fim de impedir a resistência microbiana e maiores danos ao paciente. O agente antimicrobiano deve ser criteriosamente indicado e selecionado segundo sua eficácia contra os microrganismos mais comuns identificados nas ISCs, conforme a cirurgia realizada.25,30,31

A microbiota hospitalar, presente no ambiente e/ou nos profissionais de saúde, e a própria microbiota humana contribuem para a contaminação do sítio cirúrgico.18,25 Ressalte-se que a maioria das ISCs é causada pela microbiota endógena do paciente, entretanto, neste estudo, o microrganismo prevalente foi o Pseudomonas aeruginosa, um agente exógeno comumente associado a graves infecções.19,28,32,33 Os outros principais microrganismos isolados foram Staphylococcus aureus e Escherichia coli.

 

CONCLUSÃO

Com este estudo permitiu-se evidenciar que a ocorrência de ISC foi relativamente baixa (0,75%) no período estudado.

A população constituiu-se de adultos jovens, do sexo masculino, que em sua maioria não apresentava comorbidades associadas. Observou-se que o estado nutricional (sobrepeso), a especialidade cirúrgica (cirurgias ortopédicas) e o potencial de contaminação da cirurgia (cirurgias contaminadas) foram osfatoresde risco identificados para a ocorrência de ISC.

A antibioticoprofilaxia foi utilizada na maioria dos pacientes e os microrganismos prevalentes isolados dos sítios cirúrgicos infectados foram Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus e Escherichia coli.

Embora, neste estudo, a ocorrência de ISC tenha sido baixa, deve-se atentar para o fato das subnotificações que ocorrem nos serviços de saúde. Por outro lado, destaque-se, também, a necessidade de estratégias para a implementação de medidas preventivas e de controle de ISC nessa população, contribuindo para a segurança do paciente e qualidade da assistência prestada.

 

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