REME - Revista Mineira de Enfermagem

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Enfermagem UFMG

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Volume: 11.4

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Revisão Teórica

Associação entre trabalho de parto prematuro e vaginose bacteriana: uma revisão da literatura

Association between premature birth and bacterial vaginosis: a review of the literature

Flaviana Vieira AndradeI; Clarice MarcolinoII

IProfessor Adjunto da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). São Paulo, Brasil
IIEstudantes do curso de graduação em Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). São Paulo, Brasil. E-mail: jrbretas@denf.epm.br

Data de submissão: 16/5/2007
Data de aprovação: 26/10/2007

Resumo

Este estudo é uma revisão bibliográfica, cujos objetivos foram discutir a relação entre parto prematuro e vaginose bacteriana e verificar a associação da triagem e do tratamento da vaginose bacteriana durante o pré-natal, na redução das taxas de parto prematuro. Fez-se uma busca bibliográfica em base de dados Medline, Lilacs, SciELO, Cochrane, Copernic Agent Basic, entre 1995 e 2005. Os resultados de alguns estudos mostram que a vaginose bacteriana tem associação com o parto prematuro, entretanto, outros estudos mostraram que a eficácia do tratamento para vaginose bacteriana ainda é controversa e. conseqüentemente, tem papel limitado na redução das taxas de parto prematuro. Considerando que a maioria dos autores demonstra evidência na relação de vaginose bacteriana com o parto prematuro, indica-se a triagem e o tratamento dessa infecção vaginal, pois poderia diminuir, além da taxa de parto prematuro, também reduzir a morbimortalidade neonatal, infecções periparto e complicações pós-parto.

Palavras-chave: trabalho de parto prematuro; vaginose bacteriana; diagnóstico; efetividade de tratamento.

 

INTRODUÇÃO

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS),1 o parto prematuro acontece antes de 37 semanas gestacional completas.1

No Brasil, a taxa de nascimentos prematuros está em torno de 10%; na Grã-Bretanha, de 8%; nos Estados Unidos, de 9,5% em 1980 para 11% em 19982; e no Reino Unido permanece em torno de 7% desde 1953.3

O parto prematuro é a causa principal de morbimortalidade neonatal.3-5 Muitos neonatos sobrevivem, porém com riscos de problemas de saúde em longo prazo, incluindo desenvolvimento neuromental e displasia broncopulmonar. Os custos em relação às questões de saúde e sociais são enormes com nascimentos prematuros. Nos Estados Unidos, o custo anual calculado é mais de 10 milhões dólares.5 Cuidados intensivos com neonato são, geralmente, uma das intervenções mais caras de cuidados de saúde, além disso, há conseqüências psicológicas e sociais.4

Um dos grandes problemas não solucionados da prematuridade é que a sua incidência mundial tem se mantido estável ao longo dos anos, apesar dos esforços desenvolvidos para preveni-la.3 A etiologia do parto prematuro espontâneo é multifatorial, mas infecções do trato genital têm sido implicadas em larga proporção nos casos.4

Atualmente, a redução da prematuridade é uma das principais metas a ser alcançada na assistência pré-natal. No entanto, a dificuldade na prevenção do parto prematuro advém da multiplicidade de causas e fatores desencadeantes e da sua complexa fisiopatologia.4

As infecções vaginais constituem problema antigo, já descrito por Hipócrates. As infecções do trato genital inferior têm grande importância. Além dos sintomas desconfortáveis às mulheres, podem ascender e comprometer o trato genital superior, causando repercussões desfavoráveis no ciclo gravídico-puerperal.6

A vaginose bacteriana (VB) representa fator de risco para ruptura prematura de membranas, endometrite pós-parto e parto prematuro espontâneo.7

Essa infecção vaginal é caracterizada por um desequilíbrio da flora vaginal normal, dado o aumento exagerado de bactérias, em especial as anaeróbicas. Esse aumento é associado a uma ausência ou diminuição acentuada dos lactobacilos acidófilos, que normalmente são agentes predominantes na vagina normal.7-8

Durante muitos anos foi chamada de vaginite inespecífica para designar corrimento vaginal cuja causa não era Trichomonas vaginalis ou Candida spp. Atualmente, é chamada de vaginose bacteriana, dada a ausência de inflamação no epitélio vaginal.6,7,9 As mulheres podem apresentar secreção vaginal homogênea, fluída, esbranquiçada, acinzentada ou amarelada, geralmente em média quantidade,6 com odor desagradável que piora após a relação sexual e a menstruação,9 sendo que aproximadamente 50% das mulheres são assintomáticas.7

A concentração reduzida dos lactobacilos e o aumento concomitante de bactérias anaeróbias gram-negativas, como Gardnerella vaginallis, Mobiluncus spp, Bacterioides spp, Prevotella sp e Micoplasma hominis, e o aumento do pH vaginal caracterizam os achados patológicos encontrados na vaginose bacteriana.10 O mecanismo de proteção seria a acidificação do pH vaginal, decorrente da ação dos lactobacilos.11

O diagnóstico pode ser feito pelo método preconizado porAmsel et al. em 1983, que inclui a presença de três entre os quatro critérios listados a seguir: 1. Clue cells ou células-pista; 2. descarga vaginal homogênea; 3. pH superior a 4,5; e 4. odor de aminas.12,13 A coloração de gram da secreção vaginal é outro meio para diagnosticar a vaginose bacteriana.2,7,14 É considerado um exame simples e de baixo custo comparado com seus benefícios.15

Muitos estudos associam a vaginose bacteriana ao parto prematuro,3,12,16-17 porém, há estudos que mostram controvérsias em relação ao rastreamento sistemático das infecções vaginais no pré-natal e que o tratamento delas reduza as taxas de prematuridade.2,4

Essa revisão bibliográfica tem como objetivos discutir a relação entre parto prematuro e vaginose bacteriana e verificar a associação da triagem e do tratamento da vaginose bacteriana durante o pré-natal na redução das taxas de parto prematuro.

As controvérsias encontradas na triagem e tratamento da vaginose bacteriana como prevenção do parto prematuro e a possibilidade de esclarecer a necessidade de incluir na rotina do pré-natal a triagem e o tratamento da vaginose bacteriana foram motivações para a realização deste estudo.

 

MÉTODO

Nesse estudo de revisão bibliográfica, foram utilizados os textos publicados nas bases de dados Medline, Lilacs, SciELO, Cochrane, Copernic Agent Basic, entre 1995 e 2005. Foram selecionados trabalhos em inglês, espanhol ou português, os quais abordavam o trabalho de parto prematuro e a vaginose bacteriana, diagnóstico e efetividade de tratamento da vaginose bacteriana na gestação. Foram encontrados 41 referências, dentre as quais 20 foram utilizadas. Os critérios de exclusão foram trabalhos que não estivessem na íntegra, publicações de revisões narrativas, relatos de experiência ou estudos de caso.

 

PARTO PREMATURO E VAGINOSE BACTERIANA: ASSOCIAÇÕES, LIMITES E CONTROVÉRSIAS

Estudos recentes, mostrados no Quadro 1, demonstram a relação do parto prematuro com a vaginose bacteriana.3,12,16

Com base nos resultados apresentados nos três estudos3,12,16 anteriores, podemos inferir que há uma associação positiva entre vaginose bacteriana e trabalho de parto prematuro, porém os dois últimos estudos demonstram forte evidência entre vaginose bacteriana e trabalho de parto prematuro em mulheres com história de parto prematuro anterior e risco para parto prematuro. Por essa razão, Carvalho et al.3 concluem pela necessidade de pesquisar a vaginose bacteriana em gestantes com antecedentes de parto prematuro, seguida de tratamento em caso de vaginose bacteriana positiva. Esse mesmo estudo mostrou, ainda, que a bacterioscopia é um método sensível para o diagnóstico desse tipo de infecção.

Apesar das evidências de que a vaginose bacteriana pode estar associada ao parto prematuro, não é rotina nos pré-natais a investigação para essa infecção.2 O Center for Disease Control (CDC) não recomenda o rastreamento e o tratamento de pacientes de baixo risco para o parto prematuro, mas adverte que pacientes de risco de trabalho de parto prematuro, história de parto espontâneo prematuro devem ser rastreadas e tratadas com metronidazol ou clindamicina.7

Muitos autores defendem a triagem e o tratamento como rotina nos pré-natais, com a finalidade de alcançar maior número de mulheres com vaginose bacteriana.2

Essa proposição se justifica, pois a vaginose bacteriana é a causa mais freqüente em clínicas privadas ou em serviços públicos de queixa de corrimento vaginal em mulheres em idade reprodutiva e sexualmente ativas.6,13,14 Nas mulheres grávidas, a taxa de vaginose bacteriana pode variar entre 10% a 40%.4 Nos Estados Unidos, esta taxa é de 15% a 20%.7

Na análise da produção bibliográfica encontrada sobre a relação entre trabalho de parto prematuro e vaginose bacteriana, ficou evidenciado que existem duas tendências sobre o assunto em discussão. A primeira delas, já demonstrada e fundamentada por alguns autores, aponta uma associação positiva entre a vaginose bacteriana e o parto prematuro. Entretanto, outros autores demonstram que há controvérsia na eficácia do tratamento da vaginose bacteriana para reduzir a taxa de parto prematuro.

Os estudos a seguir mostram os resultados do tratamento para a vaginose bacteriana com clindamicina, metronidazol e eritromicina.

Os resultados dos dois experimentos selecionados4,15 apresentados no Quadro 2 são semelhantes quanto à população estudada (população obstétrica geral), método e intervenção, e demonstram a eficácia da clindamicina no tratamento da vaginose bacteriana e na redução de partos prematuros e aborto tardio. Alanen,11 comentando o trabalho de Kiss et al.4 afirmam que embora a incidência de parto prematuro tenha sido mais baixa no grupo de intervenção, o tratamento de vaginose bacteriana não obteve redução significativa na taxa de parto prematuro.

No entanto, outro estudo realizado no Reino Unido15 comprovou a efetividade da clindamicina no tratamento da vaginose bacteriana para prevenção do parto prematuro.

O estudo2 apresentado no Quadro 3 demonstra os benefícios da triagem e do tratamento da vaginose bacteriana realizados o mais cedo possível na gravidez. Conclui-se que a triagem e o tratamento em mulheres com baixo risco para nascimentos prematuros podem reduzir infecções peri e pós-parto e resultar em economia para o sistema de saúde, se a taxa de nascimentos prematuros for superior a 3%.

Os resultados de alguns estudos,13,18,19 apresentados porém, em um desses estudos18, concluiu-se que em gesno Quadro 4, demonstram que o tratamento da vaginose tantes com nascimentos pré-termo prévio o tratamento bacteriana com metronidazol não interfere na taxa de reduziu essa taxa. nascimentos prematuros na população obstétrica geral, porém, em um desses estudos18, concluiu-se que em gestantes com nascimentos pré-termo prévio o tratamento reduziu essa taxa.

Por outro lado, os autores20 obtiveram sucesso no para parto prematuro, reduzindo a incidência de parto tratamento com metronidazol e eritromicina em gestantes prematuro, como demonstrado no Quadro 5. com vaginose bacteriana e naquelas com risco aumentado

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O parto prematuro tornou-se um grande desafio para a área de saúde, principalmente quanto à prevenção. Grandes investimentos na qualificação dos recursos humanos e na tecnologia nos cuidados neonatais ocorreram para diminuir os índices de morbimortalidade dos prematuros. No entanto, como existem diversos fatores etiológicos para esse tipo de parto, há grande dificuldade em prevenir a ocorrência dele. As infecções genitais são consideradas fatores de riscos para o parto prematuro, e dentre elas a mais comum é a vaginose bacteriana.

A presença dessa infecção causa, em parte das mulheres, queixas que proporcionam grande desconforto e constrangimento, e isso faz com que o profissional de saúde realize triagem para a vaginose bacteriana, oferecendo tratamento quando positivo. A outra parte das mulheres assintomáticas, mas positivas para vaginose bacteriana, podem passar despercebidas, uma vez que a triagem não é rotina nem em consultas ginecológicas, tampouco em consultas de pré-natal. A triagem rotineira de gestantes aumenta a possibilidade de rastrear maior número de positividade para vaginose bacteriana, independentemente de serem sintomáticas ou não, ou de apresentarem risco para parto prematuro.

A presença de vaginose bacteriana nas gestantes eleva o risco para parto prematuro, porém a eficácia do tratamento é controversa. A eficácia do tratamento poderia reduzir a taxa de parto prematuro.

A redução da taxa de parto prematuro, possivelmente, reduziria as morbimortalidades neonatais, infecções periparto e complicações pós-parto. Haveria, ambém, redução dos custos, e esses valores poderiam ser repassados para estratégias de prevenção do parto prematuro. diminuindo o sofrimento social e psicológico das famílias envolvidas.

Sugerimos a implantação da triagem e tratamento da vaginose bacteriana como rotina nos pré-natais, bem como a investigação de tratamentos mais efetivos para a vaginose bacteriana, os quais poderiam diminuir trabalhos de partos pretermos.

 

REFERÊNCIAS

1. Organização Mundial de Saúde (OMS). Organização Panamericana de Saúde (OPAS). CID-10: Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde. Tradução de Centro Colaborativo da Organização Mundial de Saúde para a Classificação de Doenças em Português. 10ª ed. São Paulo: Editora da Universidade de São Paulo; 2002.

2. Kekki M, Kurkki T. Kotomaki, T, Sintonen H, Paavaonen J. Cost-effectiveness of screening and treatment for bacterial vaginosis in early pregnancy among women at low risk for preterm birth. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004;83(1):27-36.

3. Carvalho MHB, Bittar RB, Maganha PPAS, Pereira SV, Zugaib M. Associação da vaginose bacteriana com o parto prematuro espontâneo. Rev Bras Ginecol Obstet. 2001;23(8):529-33.

4. Kiss H, Petricevic L, Husslein P. Prospective randomised controlled trial of an infection screening programme to reduce the rate of preterm delivery. BMJ. 2004;329(7462):371-3.

5. Myers ER. Screening for bacterial vaginosis to prevent preterm birth: assessing effectiveness and cost-effectiveness. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004;83(1):2-3.

6. Linhares IM, Bagnoli VR, Halbe HW. Vaginose bacteriana, candidose e tricomoníase. In: Halbe HW.Tratado de Ginecologia. São Paulo: Roca; 2000. v.2, cap.91.

7. Romero R, Chaiworapongsa T, Kuivanieme H, Tomp G. Bacterial vaginosis, the inflammatory response and the risk of preterm birth: A role for genetic epidemiology in the prevention of preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 2004;190(6):1509-19.

8. Brasil. Ministério da Saúde. Manual de DST. [Citado em 09 Jan. 2005]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/assistencia/mandst99/manvaginosebac.htm.

9. Morse AS, Moreland AA, Holmes KK. Atlas de doenças sexualmente transmissíveis. [Citado em 24 fev.2005]. Disponível em: http://www.fmt.am.gov.br/areas/dst/vaginose.htm.

10. Bianchi J. Ginecologia: vaginose bacteriana. Prim Care Update Obstet Gynecol. 2000;7(5). [Citado em 20 jan. 2005.]. Disponível em: htpp://www.infeccao.com.br/.

11. Alanen A. Does screening reduce preterm births? BMJ. 2004;329(7462):374.

12. Subtil D, Denoit V, Legoueff F, Husson M-D, Trivier D, Peuch F. The role of bacterial vaginosis in preterm labor and preterm birth:a case-control study. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2002;101:41-6.

13. Carey JC, Klebanoff MA, Hauth JC, Hillier SL, Thom EA, Ernest JM, et al. Metronidazole to prevent preterm delivery in pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis. N Engl J Med. 2000;342:534-40.

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16. Huiza L, Pacora P, Santivanez A, Castro G, Ayala M. La enfermedad perinatal y la prematuridad pertenecen a un síndrome clínico multifactorial: Participación de la herencia de enfermedad vascular, la flora microbiana vaginal y el estado nutricional. An Fac Med. 2003;64(3):167-79.

17. Flynn CA, Helgwig AL, Meuer, LN. Bacterial vaginosis in pregnancy and the risk of prematurity: a meta-analysis. J Fam Pract. 1999;48(11):885-92.

18. McDonald HM, O'Loughlin JA, Vigneswaran R, Jolley PT, Harvey JA, Bof A, McDonald PJ. Impact of metronidazole therapy on preterm birth in women with bacterial vaginosis flora (Gardnerella vaginalis): a randomised, placebo controlled trial. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(12):1391-7.

19. Kazy Z, Puhó E, Czeizel AE. Gestational age and prevalence of pre-term birth after vaginal metronidazole treatment during pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2004;87(2):161-2.

20. Haulth JC, Goldenberg RL, Andrews WW, DuBard MB, Copper RL. Reduced incidence of preterm delivery with metronidazole and erythromycin in women with bacterial vaginosis. N Engl J Med. 1995;333(26):1732-6.

 

 

* Texto elaborado com base na pesquisa "A sexualidade e saúde reprodutiva de adolescentes que freqüentam algumas escolas no município de Embu", que obedece aos padrões estabelecidos pela Resolução 196/96, Comitê de Ética e Pesquisa da UNIFESP, Processo nº 01038/05.

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