REME - Revista Mineira de Enfermagem

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Enfermagem UFMG

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Volume: 10.3

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Pesquisa

Dor neonatal e desenvolvimento neuropsicológico

Neonatal pain and neuropsychological development

Erika Dittz1; Leandro Fernandes Malloy-Diniz2

1Terapeuta Ocupacional do Hospital Sofia Feldman - Belo Horizonte/MG. Especialista em Neuropsicologia. Aluna especial do Curso de Mestrado em Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de Medicina da UFMG. E-mail: ekdz@ig.com.br
2Psicólogo. Mestre em Psicologia. Coordenador do Núcleo de Neurociências da FAME. Professor do Curso de Especialização em Neuropsicologia da FUMEC

Endereço para correspondência

Av. Miguel Perrela, 199/103. Bairro Castelo
Belo Horizonte - MG CEP: 31330-290

Recebido em: 17/07/2006
Aprovado em: 15/09/2006

Resumo

Trata-se de um estudo em que são discutidas a dor neonatal e a sua repercussão no desenvolvimento neuropsicológico de recém-nascidos submetidos a tratamento em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). Os cuidados realizados nas UTINs são muitas vezes agressivos e podem ser fatores estressores e causadores de dor. Estudos recentes apontam que os estímulos dolorosos podem causar alterações hemodinâmicas e comportamentais, provocando repercussões no desenvolvimento do recém-nascido a curto e longo prazo. Observa-se que a exposição do recém-nascido a estímulos dolorosos pode torná-lo mais vulnerável a alterações no desenvolvimento neuropsicológico a longo prazo. Entretanto os estudos são ainda incipientes no que se refere às repercussões a longo prazo.

Palavras-chave: Dor, Recém-Nascido, Unidades de Terapia Intensiva Neonatal, Desenvolvimento Infantil, Psicologia da Criança

 

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos houve um avanço acentuado na atenção ao recém-nascido com a incorporação de novas tecnologias para o tratamento dos neonatos a termo doentes e/ou prematuros. Os cuidados realizados nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) são muitas vezes agressivos objetivando a manutenção da vida destas crianças. Ao mesmo tempo que os procedimentos realizados com o recém-nascido internado na UTIN possibilitam a sobrevida eles podem ser fatores estressores e causadores de dor.

Ao contrário do que se acreditava anteriormente, o recém-nascido, especialmente o prematuro, pode sentir mais dor que os pacientes de faixas etárias mais velhas, principalmente quando submetido a repetidos procedimentos dolorosos.(1)

Estudos realizados em animais e respostas ao estímulo doloroso observado em recém-nascidos mostram que a dor repetitiva ou prolongada pode causar seqüelas no desenvolvimento neurocomportamental e cognitivo a médio e longo prazo.(2)

A plasticidade cerebral é mais acentuada no período neonatal(3,4), sendo que a capacidade de aprendizagem no adulto pode ser estimulada(4) ou inibida(5) de acordo com as experiências neonatais.

Estudos clínicos sugerem que a exposição do neonato a estímulos dolorosos pode levar a uma alteração no desenvolvimento do sistema de dor, acarretando uma sensibilidade aumentada à dor durante o desenvolvimento.(6,7)

Esses estímulos dolorosos podem causar alterações hemodinâmicas e comportamentais, provocando repercussões no desenvolvimento do recém-nascido a curto e longo prazo.(8) Mesmo que esses estímulos não sejam recordados conscientemente(9), há um registro biológico, que se constitui em um processo de memória implícita.(10)

Várias investigações têm correlacionado experiências adversas no período perinatal e neonatal como um fator que predispõe ao surgimento de psicopatologias no adulto(11,12), problemas no desenvolvimento emocional na infância(13), problemas de interação com a família e meio social,2 sensibilidade aumentada à dor(14) e sensibilidade crônica à dor.(1)

Alguns padrões de comportamento podem permanecer encobertos durante a vida adulta e serem desencadeados diante de situações de tensão.(15)

Mesmo já sendo comprovados a capacidade de o neonato sentir dor e o conhecimento de algumas medidas para controlá-la, a maior barreira ao seu manejo está na dificuldade de avaliar a dor e mensurá-la neste grupo.

Apesar de haver uma dificuldade na avaliação e mensuração da dor no paciente pré-verbal(16) , existem evidências que apontam para uma linguagem característica que o recém-nascido utiliza para exprimir dor.(17)

A avaliação adequada da dor é imprescindível para a adoção de condutas terapêuticas que possibilitem o seu tratamento e o seu controle.

Este estudo propõe discutir a dor neonatal e o seu impacto sobre o desenvolvimento neuropsicológico de recém-nascidos submetidos a procedimentos dolorosos.

A Dor e o Recém-Nascido

Segundo a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), a dor pode ser definida como sendo uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão tecidual real, potencial ou descrita nos termos desta lesão. A dor é sempre subjetiva. Cada indivíduo aprende a aplicação da palavra dor através de experiências dolorosas vivenciadas desde o início da vida.(18)

O estabelecimento desse novo conceito possibilitou um avanço significativo no estudo da dor, particularmente nos recém-nascidos internados em UTIN que sofrem procedimentos dolorosos regularmente.

Considerando-se o desenvolvimento anatomofisiológico que capacita o indivíduo para sentir dor, o estímulo nociceptivo pode ser percebido pelos receptores sensoriais cutâneos que estão presentes na área perioral do feto humano desde a 7ª semana de gestação, espalhando-se pela face, palma da mão e sola dos pés na 11ª semana. A expansão dos receptores cutâneos tem continuidade no tronco e região proximal de membros superiores e inferiores na 15ª semana de gestação e toda a superfície cutânea e mucosa estão completamente inervadas em torno da 20ª semana de gestação.(19)

No período neonatal o crescimento cerebral é intenso.(3) O desenvolvimento do córtex inicia-se na 8ª semana de gestação e na 20ª semana está repleto de neurônios.(20,21) Os neurônios corticais sofrem arborização e estabelecem sinapses com as fibras eferentes do tálamo e conexões intracorticais. A conexão entre as fibras tálamo-corticais e as células corticais é fundamental para a percepção do estímulo sensorial, já que a maioria das sinapses da via sensorial ocorre no tálamo.(22) Entre a 24ª e 26ª semanas de gestação os axônios originados dos neurônios de projeção talâmica atingem o córtex somato-sensorial.(23,24,25)

Inicialmente o recém-nascido era concebido como incapaz de sentir dor devido a uma ausência de mielinização das fibras nervosas nesta fase do desenvolvimento. Entretanto, estudos mais recentes apontam que os tratos nervosos nociceptivos da medula espinhal e do sistema nervoso central (SNC) sofrem mielinização completa durante o 2º e 3º trimestre de gestação.(26) As vias dolorosas originadas no cérebro e tálamo estão completamente mielinizadas em torno de 30 semanas de gestação.(20) A mielinização é caracterizada pelo revestimento do axônio por várias camadas de células denominadas bainha de mielina.(23)

Além das evidências de mielinização das fibras nervosas no recém-nascido, há uma imaturidade das fibras inibitórias descendentes ao corno posterior da medula levando a uma maior susceptibilidade ao estímulo doloroso.(27)

As estruturas do sistema límbico e diencéfalo especificamente hipocampo, amígdala, núcleo talâmico e núcleos mamilares, já possuem uma integridade funcional no período neonatal 28 . Assim, no sistema nervoso do recém-nascido prematuro já se encontram desenvolvidos os componentes anatômicos e funcionais necessários para a percepção dolorosa.(2)

Sabendo-se da capacidade do neonato de sentir dor, deve-se refletir sobre a epidemiologia da dor quando os recém-nascidos encontram-se expostos a estímulos dolorosos.

Durante o período de internação do recém-nascido em uma UTIN, um grande número de procedimentos causadores de dor são realizados.

Barker e Rutter(29) realizaram um estudo longitudinal envolvendo 54 neonatos com idade gestacional entre 23 e 41 semanas, internados em UTIN neonatal em um período de 3 meses. Foram constatados 3.283 procedimentos invasivos, sendo que 74% desses procedimentos foram realizados em neonatos prematuros com menos de 31 semanas de gestação. Em apenas um neonato com idade gestacional de 23 semanas e 560 g ao nascimento foram realizados 488 procedimentos. Neste estudo os procedimentos mais observados foram a punção capilar (56%), a aspiração traqueal (26%) e a punção venosa (8%).

A resposta ao estímulo doloroso pode também ser associada com o período de internação na UTIN. Foi realizado um estudo com dois grupos de recém-nascidos submetidos a punção no calcanhar.(30) O grupo de recém-nascidos com idade gestacional média de 28 semanas e internado há cerca de 24 semanas na UTIN evidenciou alterações fisiológicas intensas como o aumento da freqüência cardíaca e queda na saturação de oxigênio, quando comparado ao grupo de recém-nascidos com idade gestacional de 32 semanas e menor tempo de internação.

A Teoria Sinativa da Organização Neurocomportamental do Recém-nascido elaborada por Als(31), descreve a organização comportamental do neonato e o seu desenvolvimento em relação ao equilíbrio entre a interação da criança com o ambiente e os subsistemas neurocomportamentais. Os subsistemas são definidos como: autônomo, motor, de estados comportamentais, de atenção-interação e regulador. Esses subsistemas têm um amadurecimento seqüencial e são interdependentes, ou seja, têm um funcionamento sinático em que os subsistemas interagem entre si. O neonato a termo doente e/ou o prematuro apresenta um desequilíbrio entre os subsistemas quando submetido a processos dolorosos ou a uma hiperestimulação. Este desequilíbrio entre os subsistemas pode acarretar uma instabilidade nos sistemas autônomo (alteração dos padrões respiratórios, movimentos peristálticos), motor (movimentos desorganizados, alteração do tônus muscular) e de estado comportamental (alteração no ciclo sono-vigília). O sistema de atenção-interação engloba a capacidade do bebê de permanecer em estado de alerta e a disponibilidade de interação. O sistema regulador inclui as estratégias que a criança utiliza para manter ou retornar a um equilíbrio estável.(31)

Os procedimentos dolorosos desencadeiam alterações fisiológicas significativas nos recém-nascidos internados nas unidades de terapia intensiva.

Em um estudo realizado por Pokela(32) com o objetivo de avaliar a duração da hipóxia em recém-nascidos recebendo opióides versus placebo antes da realização de aspiração do tubo traqueal ou cuidados rotineiros na UTIN, foi constatada uma maior duração da hipoxemia nos recém-nascidos do grupo controle. A oscilação da pressão intratorácica provoca uma alteração na pressão intracraniana e no fornecimento de oxigênio para o cérebro 32 e mudanças no fluxo sangüíneo cerebral.(33) Essas oscilações podem estar associadas a hemorragia intraventricular ou leucomalácia periventricular, acarretando um sangramento intracraniano especialmente nas primeiras 24 horas de vida do recém-nascido internado em uma unidade de terapia intensiva, quando é realizado um maior número de procedimentos invasivos.(34)

Assim, as alterações fisiológicas causadas por picadas no calcanhar, aspiração traqueal, inserção de sondas gástricas, punção venosa e ventilação mecânica(29,32) acentuam a vulnerabilidade dos recém-nascidos prematuros a lesões neurobiológicas e outras complicações.(8) É importante salientar que as porções dorso-laterais do córtex pré-frontal apresentam uma vulnerabilidade preferencial no caso de comprometimentos neurológicos difusos.(35)

Os procedimentos invasivos se alternam com outros estímulos não-nociceptivos como manipulação, cuidados de enfermagem, exame clínico, etc. Esta estimulação intensa cria um estado crônico de estimulação nociceptiva e de estresse psicológico.(36)

A evidência de que os recém-nascidos são capazes de sentir dor foi negligenciada devido a teorias que se baseavam em uma imaturidade neurológica, ausência de memória para experiências dolorosas e incapacidade em verbalizar as emoções e processar cognitivamente os estímulos dolorosos.(2,37)

Atualmente é aceito que o recém-nascido apresenta os componentes anatomofuncionais e neuroquímicos necessários para a percepção dolorosa, bem como as reações físicas e comportamentais desencadeadas pelo estímulo doloroso.(37,38)

A medição da dor é essencial para indicar a necessidade de uma intervenção e avaliar a eficácia do tratamento proposto. Entre os instrumentos utilizados para avaliação da dor, estão as medições fisiológicas (como o corpo da criança reage à dor) e as medições comportamentais (o que a criança faz em resposta à dor).(27)

Os indicadores fisiológicos que podem ser utilizados na avaliação do estímulo doloroso são de fácil aplicação e disponíveis nas unidades de cuidado ao recém-nascido. Entretanto é necessário ressaltar que as medidas fisiológicas não estão especificamente relacionadas à dor e podem variar de acordo com a idade gestacional, condições clínicas e fatores ambientais.(27)

As variáveis fisiológicas incluem freqüência cardíaca, pressão arterial, freqüência respiratória e saturação de oxigênio.

As medições comportamentais avaliam os comportamentos do recém-nascido diante de estímulo nociceptivo, tais como choro, mímica facial e alteração no ciclo sono-vigília. Nos últimos anos, alguns instrumentos foram desenvolvidos e validados a fim de diagnosticar a dor no recém-nascido. Entre as medidas de dor mais utilizadas, estão a Escala de Avaliação de Dor (NIPS) e a Escala de Dor do Prematuro (PIPP).(39)

Dor Neonatal e Cognição

O desenvolvimento das UTINs possibilitou uma diminuição na mortalidade de recém-nascidos. Entretanto, paradoxalmente, está provocando um aumento da morbidade infantil devido à imaturidade fisiológica adicionada aos riscos decorrentes do processo terapêutico nessas unidades.(40)

Os comprometimentos no desenvolvimento neuropsicológico a longo prazo incluem déficits cognitivos, desordens de aprendizagem, performance motora pobre e problemas de atenção. 41,42)

Whitfield et al.(43) realizaram um estudo com 115 recém-nascidos de extremo baixo peso ao nascer (­ a 800g) admitidos na UTIN entre o ano de 1974 e meados de 1985, comparando com 50 crianças nascidas a termo, de mesma idade e nível sociodemográfico, sendo que os dois grupos se encontravam em idade escolar. Foi utilizado o Diagnostic and Statistical Manual (DSM IV) para classificar as crianças de acordo com o nível de comprometimento. Apenas as crianças com ausência de múltiplos e/ou severos comprometimentos neurossensoriais foram sujeitos desse estudo. A testagem das crianças incluiu avaliações padronizadas de cognição (Wechsler Intelligence Scale for Children ou Stanford-Binet Scale of Intelligence), memória (Stanford-Binet - itens da escala que avaliam a memória), habilidade visuo-motora (Developmental Test of Visual-Motor Integration), aprendizagem escolar (Wide Range Achievement Test, Gray Oral Reading Test, Test of Written Language), função motora fina e grossa (Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency), comportamento relativo a tarefas (Stanford-Binet Behaviour Ratting Scale) e avaliação do comportamento pelos pais (Personality Invetory for Children).

As crianças de baixo peso ao nascer apresentaram um QI global ž 85 e um escore significativamente baixo nos testes padronizados de coordenação motora, memória visual e aprendizagem escolar (leitura, escrita, aritmética). A desordem de aprendizagem ocorreu em 47% das crianças de extremo baixo peso ao nascer, com QI global > 84, comparada com 18% do grupo controle. Dessas crianças 41% apresentavam desordem de aprendizagem em múltiplas áreas em comparação com 11% do grupo controle.

Os escores obtidos na avaliação comportamental são significativamente baixos, com dificuldade na solução de problemas e cognição social. Essas crianças apresentaram necessidade de encorajamento e elogios para continuar a realizar as tarefas. Foi observado que as crianças de extremo baixo peso ao nascer tendem a ser inquietas e ansiosas, apresentam dificuldades para concluir tarefas, desistem facilmente e duvidam de suas próprias habilidades na testagem um-a-um. Embora a prematuridade por si só possa explicar as dificuldades cognitivas desses sujeitos, a dor figura como um importante fator potencializador.

Segundo Grunau(44) crianças nascidas prematuramente são mais vulneráveis e múltiplos fatores contribuem potencialmente para que estas crianças apresentem alterações no desenvolvimento e comportamento a longo prazo. Estes fatores incluem características do organismo em desenvolvimento (baixo limiar tátil, rápido desenvolvimento cerebral), características intrínsecas à criança (gestação, enfermidade grave) características da experiência na UTIN (exposição à dor e tensão cumulativa) e características do cuidado recebido dentro do seu ambiente social e familiar.

Em estudo realizado por Perlman(45) constatou-se que um significativo número de crianças com extremo baixo peso ao nascer, submetidas a tratamento em UTIN desenvolveram problemas cognitivos e comportamentais até mesmo na ausência de anormalidades nos exames de neuroimagem.

Segundo Bhutta e Anand(46), resultados cognitivos pobres durante a infância e a adolescência, bem como diminuição no volume cerebral e comprometimentos anormais podem ser devidos aos mecanismos de apoptose e excito-toxidade que provocam a morte neural no cérebro imaturo. Anand e Scalzo(8) descrevem que a separação materna e o isolamento sensorial conduzem a um aumento da apoptose em múltiplas áreas do cérebro imaturo e por outro lado, a exposição à dor repetitiva pode resultar em excito-toxidade. Recente literatura sugere que a apoptose ou exocitose aumentada podem ocasionar alterações nas medidas volumétricas do cérebro. Essas alterações foram notadas em crianças com 08 anos de idade, nascidas prematuramente e que apresentaram resultados cognitivos e sociais pobres.(46)

A evidência de que crianças de baixo peso ao nascer, assistidas em UTIN estão mais propensas a apresentarem alterações no desenvolvimento cognitivo e comportamental na infância e adolescência, deve ser correlatada com fatores de risco neonatais (doença pulmonar crônica, hiperbilirrubinemia, deficiências nutricionais) e ambientais (ruído, luminosidade).(45)

De acordo com Pennington(35) as funções cerebrais são suceptíveis a diferentes disfunções decorrentes de fatores genéticos e ambientais. Um pequeno número de sistemas neurofuncionais é mais vulnerável ao desenvolvimento de disfunções de acordo com a ordem evolutiva. Assim os sistemas cerebrais que evoluíram posteriormente estão mais sujeitos a variações genéticas e ambientais enquanto os sistemas cerebrais que se desenvolveram anteriormente apresentam menor variação.

 

CONCLUSÃO

A literatura revisada nos aponta que o recém-nascido, mesmo prematuro, possui os componentes anatomofisiológicos necessários para a percepção dolorosa e que o estímulo doloroso em recém-nascidos internados em UTIN pode provocar alterações fisiológicas e comportamentais.

Há evidências de que a exposição do recém-nascido a estímulos dolorosos pode comprometer o desenvolvimento cerebral, tornando-os mais vulneráveis a alterações no desenvolvimento neurológico e comportamental a longo prazo. Entretanto, os estudos são ainda incipientes no que se refere às repercussões a longo prazo bem como de outros fatores que podem ser desencadeadores e/ou potencializadores da dor.

Uma limitação metodológica encontrada foi a dificuldade de isolar a dor das outras variáveis. O fato de a dor ser um fenômeno subjetivo gera dificuldades em discri

miná-la de outras sensações desagradáveis, porém não dolorosas, mas que também geram uma resposta global de desconforto e estresse.

A dificuldade em identificar e mensurar efetivamente a dor, bem como os questionamentos acerca das repercussões da dor no recém-nascido devem configurar como um estímulo aos agentes de saúde para o desenvolvimento de pesquisas nesta área. Cabe assinalar a necessidade de oferta de um cuidado intensivo neonatal que contemple estratégias para um acompanhamento a médio e longo prazo e este será, certamente, um dos caminhos para avaliarmos tanto a qualidade da assistência oferecida a este grupo de crianças quanto a sua qualidade de vida futura.

 

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