REME - Revista Mineira de Enfermagem

ISSN (on-line): 2316-9389
ISSN (Versão Impressa): 1415-2762

QUALIS/CAPES: B1
Periodicidade Continuada

Enfermagem UFMG

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Volume: 16.2

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Pesquisa

Sintomas depressivos em gestantes abrigadas em uma maternidade social

Depression symptoms among pregnant women cared for in a maternity shelter

Marcella MurataI; Marlise de Oliveira Pimentel LimaII; Isabel Cristina BonadioIII; Maria Alice TsunechiroIV

IEnfermeira. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem da USP. Bolsista de Iniciação Científica USP/CNPq 2009/2010. E-mail: marcellamurata@yahoo.com.br
IIEnfermeira Obstetra. Doutora. Coordenadora do curso de Pós-Graduação em Enfermagem Obstétrica do Centro Universitário Adventista de São Paulo (Unasp). E-mail: moplima@uol.com.br
IIIEnfermeira Obstetra. Profª. Drª. do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiátrica da Escola de Enfermagem da USP. E-mail: ibonadio@usp.br
IVEnfermeira Obstetra. Profª. Drª. do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiátrica da Escola de Enfermagem da USP. E-mail: tamnami@usp.br

Endereço para correspondência

Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 419, Cerqueira César
São Paulo-SP - CEP 05304 000
E-mail: tamnami@usp.br

Resumo

A presença de sintomas depressivos na gestação tem importantes efeitos na saúde materna, fetal e na criança. Objetivou-se com esta pesquisa identificar a prevalência de sintomas depressivos em gestantes abrigadas em uma maternidade social e verificar as variáveis sociodemográficas, obstétricas e psicossociais associadas. Trata-se de estudo transversal com 75 gestantes maiores abrigadas em uma maternidade social da cidade de São Paulo, entre outubro de 2009 e agosto de 2010. A prevalência de sintoma depressivo foi avaliada pela Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) considerando a pontuação 10 a 12 sintomas menores e 13 sintomas maiores. A confiabilidade desse instrumento foi verificada pelo Alpha de Cronbach. Foram usados os testes de correlação de Pearson e de Spearman para verificar os fatores que influenciam a presença de sintomas depressivos. As gestantes apresentaram as seguintes características: - média da idade 25,1 anos; 52% não caucasiana; escolaridade 8,5 anos; religião 41,4% católicas; 73,3% sofreram violência física; 62,7% violência emocional; 58,7% fumantes; 46,7% usavam bebida alcoólica eventual; 57,3% três ou mais filhos; 74,7% duas ou mais queixas obstétricas, mediana da idade gestacional 25 semanas; 86,7% aceitaram a gestação. Apenas 25,3% de gestantes não apresentaram sintomas depressivos; 12,0% apresentaram sintomas menores e 62,7% sintomas maiores. A idade gestacional foi a única variável que apresentou associação estatística significante com sintomas depressivos. A alta prevalência de gestantes com sintomas depressivos evidencia a necessidade de atenção à saúde mental desde o início da gestação, sobretudo, para prevenção da depressão pós-parto.

Palavras-chave: Depressão; Gestantes; Saúde Mental; Assistência Social

 

INTRODUÇÃO

A gravidez é comumente associada a um estado de felicidade e até há pouco tempo acreditava-se que a gestação teria efeito protetor sobre a saúde mental da mulher, porém as pesquisas científicas diferem desse senso comum, pois o período perinatal não as protege dos transtornos do humor.1

A gravidez exerce enorme efeito psicobiológico e fisiológico sobre o corpo e a mente da mulher dadas as dramáticas mudanças nos níveis de estrógeno e progesterona, bem como pela significante supressão do eixo hipotálamo-hipofisário-ovariano.2 Tais mudanças endócrinas têm suscitado a hipótese de que, em decorrência dessas modificações, a gestante tenha uma vulnerabilidade maior à depressão.3

Na gravidez, a prevalência da depressão varia, dependendo da forma de triagem e do diagnóstico das mulheres. Estudos apontam prevalência de depressão na gestação de 7,4% no primeiro a 17,0% no último trimestre1 e até 20,0%.4

Os fatores de risco mais frequentes associados à depressão no período gestacional são estresse na vida diária, falta de suporte social e violência doméstica.5

Os estudos mostram a associação entre depressão gestacional e repercussões negativas na saúde materno-fetal e da criança, portanto são de suma importância informações sobre a prevalência e fatores associados à depressão gestacional, especialmente no Brasil, onde os estudos são escassos.

Ao participar das atividades no serviço de pré-natal de uma maternidade que atende majoritariamente gestantes em situação de risco social, despertou nosso interesse estudar alguns aspectos relacionados à saúde mental, em especial, de mulheres que procuram e necessitam de abrigo durante a gestação. Nesse sentido, este estudo justifica-se dada a tendência de maior prevalência de sintomas depressivos em gestantes que apresentam esses fatores de risco.

Os objetivos cm este estudo foram identificar a prevalência de sintomas depressivos em gestantes abrigadas em uma maternidade social e verificar as variáveis sociodemográficas, obstétricas e psicossociais associadas.

 

MÉTODO

Estudo transversal realizado no Alojamento Social do Amparo Maternal, instituição filantrópica, localizada no município de São Paulo. A instituição foi fundada em 1939, com a finalidade de abrigar mulheres grávidas sem moradia na cidade e sem local para dar à luz.

A amostra foi de conveniência, composta por 75 mulheres que estavam abrigadas no Alojamento Social entre outubro de 2009 e agosto de 2010 e que atenderam aos seguintes critérios de inclusão: ser gestante, independentemente da idade gestacional e do tempo de abrigamento na instituição, e ter idade mínima de 18 anos. Não foram incluídas gestantes com deficiência mental e aquelas com acompanhamento em outro serviço por gestação de alto risco, além das adolescentes com menos de 18 anos de idade.

Dada a alta rotatividade, grande variação no tempo de permanência (de um dia a vários meses) e dificuldade na sistematização dos registros de entrada e saída do alojamento, não foi possível determinar a população total de mulheres abrigadas no período do estudo. Sabe-se, no entanto, que a instituição tem capacidade para abrigar 100 mulheres por mês, gestantes ou puérperas e seus recém-nascidos, e que a média diária tem sido de 40 mulheres.

Na coleta de dados foram usados dois instrumentos: um destinado à obtenção de dados sociodemográficos, obstétricos e psicossociais da gestante com base nas variáveis de interesse para o estudo, e o outro, um questionário de avaliação dos sintomas depressivos - Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)6 - que pode ser utilizado também para triagem de depressão na gestação. Foi utilizada a adaptação brasileira da escala realizada por Santos, Martins e Pasquali7. Trata-se de um instrumento de resposta simples e de pontuação, projetado para ser empregado por profissional não especializado em saúde mental.

A EPDS é um instrumento de autoavaliação e autoexplicativo, composto por dez enunciados, cujas opções são pontuadas de acordo com a presença ou intensidade do sintoma. Seus itens cobrem os seguintes sintomas: humor deprimido ou disfórico, distúrbio do sono, perda do prazer, ideias de morte e suicídio, diminuição do desempenho e culpa.

Os dados foram coletados por meio de entrevista e aplicação da EPDS, em dia determinado pela assistente social, o que limitou o tamanho da amostra. As entrevistas foram conduzidas em sala privativa, após a leitura, esclarecimento e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

A análise dos dados foi realizada no programa estatístico SPSS 13.0TM para Windows. As variáveis do estudo foram analisadas por meio de estatística descritiva por frequência absoluta e relativa e medidas de tendência central - média, mediana e desvio-padrão - , conforme sua natureza, se quantitativa ou categórica.

Para avaliação do EPDS, cada item do questionário teve a pontuação de 0 a 3, sendo, no conjunto total, o escore máximo de 30. Na análise da presença de sintomas depressivos, foram considerados os seguintes pontos de corte: a pontuação 10 a 12, presença de sintoma depressivo menor e 13, depressão maior.6 A confiabilidade do instrumento foi testada pela análise da consistência interna dos itens, utilizando-se o coeficiente Alfa de Cronbach.8

Os testes de correlação de Pearson e/ou de Spearman foram usados para análise das associações entre as variáveis psicossociais e obstétricas com a pontuação da EPDS.

Este estudo é parte da pesquisa denominada "Qualidade de vida de mulheres com sintomas depressivos no período gestacional", financiada pelo Conselho Nacional do Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Processo nº 479016/2007-0. Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo sob o Processo nº 844/2009/CEP-EEUSP), e a coleta de dados autorizada pela instituição mediante assinatura do Termo de Compromisso para Realização de Pesquisa.

 

RESULTADOS

Os resultados se referem a 75 gestantes abrigadas no Alojamento Social do Amparo Maternal que atenderam aos critérios de inclusão no estudo.

Nas TAB 1, 2 e 3, a seguir, mostram-se as características sociodemográficas, obstétricas e psicossociais das gestantes.

 

 

 

 

 

 

Houve predomínio de gestantes com mais de uma gestação (72,0%), variando de uma a oito, e com um ou mais filhos (66,7%). A maioria das gestantes (74,7%) encontrava-se na segunda metade da gravidez.

Houve predominância de gestantes fumantes, etilistas, usuárias de drogas ilícitas, que sofriam de violência física e psicológico-emocional antes ou durante a gestação e que aceitavam a gravidez.

Apenas três gestantes (4,0%) não referiram queixas ao longo da gestação, enquanto 74,7% citaram duas ou mais queixas, dentre as quais as mais citadas foram: náuseas e vômitos, dor em baixo ventre, lombalgia, dor em membros inferiores e azia. Além dessas, também foram citadas: sonolência, insônia, dor ao urinar, cansaço, cãibra, cefaleia, falta de ar, ansiedade, inquietação e tontura.

A EPDS mostrou-se consistente para a amostra, apresentando um coeficiente Alfa de Cronbach de 0,82.

Os resultados relativos à ocorrência de sintomas depressivos, segundo a idade gestacional, encontram-se na TAB. 4.

 

 

Não foram observados sintomas depressivos em apenas um quarto das gestantes, enquanto 74,7% obtiveram pontuação da EPDS igual ou superior a 10, indicando a presença de sintomas depressivos menores ou maiores, revelando uma alta prevalência.

As maiores frequências de sintomas depressivos, em geral (84,2%) e maiores (73,7%), ocorreram naquelas com até 20 semanas de gravidez.

A associação entre as variáveis sociodemográficas, obstétricas e psicossociais e a pontuação da EPDS são mostradas na TAB. 5.

 

 

Houve associação negativa entre idade gestacional e presença de sintomas depressivos, ou seja, o progredir da gestação diminui a frequência de sintomas depressivos, sendo verificado empiricamente nas frequências menores a partir da 20ª semana de gestação (TAB. 5).

 

DISCUSSÃO

Este estudo pautou-se pela convicção de que conhecer a prevalência de sintomas depressivos entre gestantes em situação de abrigamento poderá auxiliar os profissionais de saúde no delineamento adequado da conduta a ser seguida no pré-natal, atendendo-lhes as suas necessidades de forma individualizada, calcada na realidade socioeconômica e cultural das gestantes.

A triagem de sintomas depressivos na gestação é importante para a melhoria da assistência perinatal. A detecção precoce pode facilitar o tratamento oportuno e contribuir na redução dos efeitos adversos à saúde materna e do concepto. O sintoma depressivo na gestação, se não for detectado e tratado precocemente, poderá ter repercussão negativa sobre a saúde materna e infantil, que permanecerá mesmo após o nascimento.4

Os estudos sobre a depressão e seus efeitos no período pré-natal são recentes, datando das duas décadas passadas, havendo um incremento a partir de então. Em sua totalidade, a maioria das publicações refere-se a estudos no período puerperal, o que indica a importância e a relevância de novos estudos que resultem em conhecimentos da saúde mental da gestante ao longo do período gravídico, promovendo novos instrumentos e informações para capacitação da equipe multidisciplinar.

A informação sobre a prevalência de sintomas depressivos deve ser valorizada, pois demonstra a magnitude do problema na população e no sistema de saúde. As estratégias para o manejo da depressão exigem o conhecimento de sua predominância ao longo de todas as fases de vida da mulher. Tal conhecimento pode permitir a identificação dos fatores de risco, modos de prevenção, intervenções e tratamento.9

Esperava-se elevada prevalência de sintomas depressivos, pois estudo qualitativo realizado na mesma instituição mostrou que as mulheres abrigadas caracterizam-se pela gravidez não aceita pelos familiares; são vítimas de violência doméstica; têm situação econômica desfavorável, moram em outros Estados, e vêm a São Paulo na expectativa de obter emprego, mas a gravidez inesperada inviabiliza a manutenção de seu vínculo empregatício.10 Entretanto, os dados deste estudo mostram a prevalência extremamente alta de sintomas depressivos (74,7%). (TAB 4)

A prevalência da depressão gestacional pode variar por questões metodológicas como forma de triagem e de diagnóstico nas mulheres.

Existem estudos transversais realizados com mulheres no início da gestação, ou apenas no terceiro trimestre, e estudos longitudinais com diferentes etapas de coleta dos dados ao longo da gestação e puerpério.De igual forma, existem diferentes instrumentos para triagem,15 e, em um mesmo instrumento, autores podem utilizar diversos pontos de corte para a avaliação da presença de sintomas depressivos na gestação.6,11-16

No Brasil, não existe ainda uma validação dos pontos de corte para triagem e diagnóstico da depressão na gravidez utilizando a EPDS. Assim, neste estudo foram adotados os pontos de corte determinados pelos autores da escala na língua inglesa.

Alguns fatores, tal como o fato de o estudo ter sido realizado com gestantes em situação de risco e de diferentes idades gestacionais, não apenas em um trimestre específico, associado ao ponto de corte adotado (mais baixo que utilizado por outros autores), podem ter levado a uma superestimativa da prevalência de sintomas depressivos nesta pesquisa. Ainda assim, mesmo considerando o ponto de corte mais elevado (>13), a prevalência permanece extremamente alta (62,7%) quando comparada a outros estudos nacionais e internacionais realizados com gestantes em geral.

Estudos realizados no Brasil utilizando a EPDS na gestação, embora tendo utilizado o mesmo ponto de corte (>13) para o diagnóstico de depressão, também apresentaram uma variação na prevalência encontrada. No estudo realizado em São Gonçalo-RJ com 33 mulheres, a prevalência foi de 37,9% de depressão gestacional no terceiro trimestre.12 Já no Sul do Brasil, estudo com 1.264 grávidas atendidas no sistema público de saúde, a prevalência de sintomas depressivos foi de 21,1%, e os autores concluíram que a história psiquiátrica, baixo suporte e eventos estressores aumentam a probabilidade de depressão na gestação.13

No Canadá, a prevalência encontrada foi de 29,5% em um estudo com mulheres de alto risco social utilizando a EPDS.17

Em São Paulo, em estudo com 103 mulheres de baixa renda, utilizando o Inventário de Depressão de Beck (BDI), a prevalência foi de 20,4%18, e em Piracicaba-SP19 a prevalência foi de 20,8%, em uma amostra de 120 adolescentes, utilizando a subescala da Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão.

Em uma revisão de literatura,15 a prevalência de depressão gestacional encontrada nas pesquisas provenientes de países desenvolvidos oscila de 5% a 30%. Poucos estudos encontraram prevalências abaixo de 10%, sendo mais frequentes taxas em torno de 10% e 15%. As taxas de prevalência da depressão durante a gravidez, encontradas nos estudos de países em desenvolvimento, incluindo os estudos nacionais, estiveram, em sua maioria, por volta de 20%.

A proporção de sintomas depressivos encontrada neste estudo também foi muito superior às taxas de 8,5% e de 12,8%, obtidas em duas revisões publicadas em 2004 e 2005.9,20

Outro resultado de destaque é a proporção de sintomas depressivos maiores, encontrada em todas as faixas de idade gestacional, com predomínio naquelas mulheres abrigadas que estavam no início da gestação (73,7%). (TAB 4).

Em Seatle, nos Estados Unidos da América, em um estudo prospectivo com 1.888 gestantes que receberam cuidado pré-natal em uma clínica obstétrica universitária, no período de 2004 a 2009, a prevalência de sintomas depressivos gestacional foi de 9,9%, sendo 5,1% de probabilidade de depressão maior e 4,8% para sintomas menores.21

A queda na prevalência dos sintomas depressivos com o avançar da gestação também foi observada em estudo longitudinal realizado em Hong Kong com 357 mulheres grávidas, embora a prevalência tenha sido bem menor ao longo dos trimestres (22,1%; 18,9% e 21,6%).22

São fatores de risco para a depressão na gravidez: a história pessoal ou familiar de depressão, pertencer a uma classe socioeconômica menos favorecida ou a minorias étnicas, ter sofrido abuso na infância, sofrer violência doméstica, ser solteira, bem como falta de apoio do parceiro, falta de suporte social, baixa escolaridade, desemprego e uso de drogas lícitas ou ilícitas.4,16 Uma revisão sistemática encontrou entre os fatores de risco para depressão gestacional o tabagismo e a gestação não planejada.5 De forma análoga, outros estudos apontam para dependência de substância e gestação não desejada15,22 e o etilismo.

Os resultados sociodemográficos evidenciaram mulheres jovens que, em sua maioria, se declararam não brancas (52,0%), com predomínio daquelas que faziam uso de tabaco (58,7%), álcool, eventual ou, frequentemente (56,0%), drogas ilícitas (57,3%) e que sofriam violência física (73,3%) e emocional (62,7%) antes ou durante a atual gravidez. Pressupõe-se que essas características, por se constituírem eventos estressores, influenciaram na ocorrência de sintomas depressivos nas gestantes do presente estudo.

As proporções de gestantes abrigadas que faziam uso de tabaco, álcool e drogas ilícitas são muito superiores às obtidas em diversos estudos: 11,6% e 5,6% tabaco,22,23 2,6%23 e 9,1% álcool,24 e 6,0% drogas ilícitas.25 Em um dos estudos citados24 houve relação entre o consumo de álcool e maior média de pontuação nas escalas de ansiedade, depressão e álcool do Questionário de Morbidade Psiquiátrica, porém sem diferença significativa.

Em estudo sobre a continuidade do uso de álcool e depressão na gestação, foram encontrados os seguintes fatores associados: tabagismo, idade mais avançada, baixa escolaridade e uso de substâncias ilícitas.26

Em relação à violência física e à emocional, os resultados deste estudo corroboram diversos autores15,21,23,27 que as relataram como um fator de risco para a ocorrência de depressão no período gestacional. Estudo com adolescentes, em São Paulo, demonstrou que o risco para a depressão foi mais elevado para as mães que tinham experimentado a violência física ao longo da vida, mas associações com ameaças da violência física, sexual e durante a gravidez não apresentaram relações significativas.28,29

Das várias características sociodemográficas, psicossociais e obstétricas analisadas neste estudo, apenas a idade gestacional mostrou-se associada à presença de sintomas depressivos na gestação. Acredita-se que tal fato tenha ocorrido porque as frequências de variáveis psicossociais foram tão elevadas, como tabagismo, etilismo, violência física e mental, que não permitiram uma discriminação estatística entre os grupos de depressivas e não depressivas.

O tamanho da amostra é uma limitação deste estudo que pode ter influenciado a análise de relação entre as variáveis. Novas pesquisas com amostras maiores e mais representativas precisam ser realizados.

 

CONCLUSÃO

Os resultados revelam uma proporção expressiva de gestantes com sintomas depressivos maiores, sobretudo naquelas com idade gestacional precoce, o que evidencia a necessidade de atenção direcionada à saúde mental desde o início da gestação, visando à melhoria dos desfechos maternos e perinatais.

A experiência de longa data na prática clínica com gestantes abrigadas na instituição campo do estudo já indicava sua complexidade e motivou a realização desta pesquisa. Cabe esclarecer que a instituição conta com profissionais de várias áreas do conhecimento, especialmente assistentes sociais, enfermeiras obstétricas e psicólogas, além do médico obstetra. A despeito da complexidade da assistência a esse específico grupo de gestantes, o trabalho integrado de sua equipe de profissionais tem beneficiado muitas mulheres e seus filhos que conseguem atingir condições de reintegração social.10

 

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