REME - Revista Mineira de Enfermagem

ISSN (on-line): 2316-9389
ISSN (Versão Impressa): 1415-2762

QUALIS/CAPES: B1
Periodicidade Continuada

Enfermagem UFMG

Busca Avançada

Volume: 16.3

Voltar ao Sumário

Pesquisa

Dor aguda: julgamento clínico de enfermagem no pós-operatório de cirurgia cardíaca

Acute pain: nurses' clinical judgement in postoperative cardiac surgery

Gutemberg Stival de Faria FilhoI; Laysa Ribeiro CaixetaI; Marina Morato StivalII; Luciano Ramos de LimaIII

IAcadêmicos do 8º período do Curso de Enfermagem do Centro Universitário de Anápolis (UniEVANGÉLICA). E-mail: gtberguesf01@hotmail.com; laysacaixeta@hotmail.com
IIEnfermeira. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (EEUFMG). Professora Assistente da Faculdade Ceilândia, da Universidade de Brasília. E-mail: marinamorato@unb.br
IIIEnfermeiro. Mestre em Enfermagem pela FENUFG. Especialista UTI pela EEUFMG. Professor assistente da Faculdade Ceilândia, da Universidade de Brasília., E-mail: ramosll@unb.br

Endereço para correspondência

Quadra 203, Lote 4, apto. 702-A, Edifício Pau Brasil, Praça das Andorinhas, Águas Claras Sul
Brasília-DF. CEP 71939-360
E-mail: ramosll@unb.br

Data de submissão: 29/9/2011
Data de aprovação: 14/2/2012

Resumo

Objetivou-se com esta pesquisa identificar o diagnóstico de enfermagem (DE) dor aguda em pacientes no pós-operatório (PO) de cirurgia cardíaca. Trata-se de um estudo quantitativo-descritivo, realizado em uma Unidade de Terapia Intensiva em um hospital geral de referência do interior do Estado de Goiás, para tratamento cirúrgico de cardiopatias. A dor foi avaliada nas situações: tosse, inspiração profunda, vômito e repouso. A amostra foi composta por 37 pacientes que se encontravam no 3º PO de cirurgia cardíaca. A coleta de dados foi realizada entre outubro de 2009 e abril de 2010. A revascularização do miocárdio foi a cirurgia mais frequente (62,1%). Quanto à intensidade, a dor foi classificada como moderada na dor geral e tosse, leve respectivamente a inspiração profunda, vômito e repouso. O local de dor mais relatado foi a região esternal e o principal analgésico utilizado foi a dipirona. O fator relacionado do DE dor aguda foi agentes lesivos (100%) e as principais características definidoras com associações significativas (p=<0,05) foram comportamento de proteção, expressão facial e gestos protetores. Este estudo permitiu caracterizar a dor aguda do paciente em pós-operatório por meio do DE junto com instrumento unidimensional (Escala Numérica-EN), que contribui para a caracterização do DE dor aguda. A utilização de instrumento de mensuração de dor unidimensional pode contribuir para o julgamento clínico do enfermeiro diante das dificuldades do pós-operatório de cirurgia cardíaca.

Palavras-chave: Diagnóstico de Enfermagem; Dor no Pós-Operatório; Cirurgia Torácica; Medição da Dor; Avaliação em Enfermagem

 

INTRODUÇÃO

A dor é uma experiência sensitiva e emocional desagradável, associada a um dano real ou potencial, ou descrita em termos de tal dano. Seu cuidado é fundamental, podendo melhorar a qualidade vida do indivíduo em vários aspectos, como na realização das atividades do cotidiano, nas relações sociais e familiares, no desempenho do trabalho e também na recuperação na fase pós-operatória.1

A dor aguda é de recorrência universal, pois estima-se que sua prevalência compreenda de 11% a 14% na população geral, sendo referida com maior frequência na região lombar, órgãos genitais, articular e nos quadris. No âmbito hospitalar, porém, a dor aguda de maior prevalência é a do pós-operatório, comumente associada a dano tecidual, podendo manifestar-se de forma intensa ou moderada em 40% a 60% dos casos, prevalecendo após cirurgias extensas, como as torácicas, abdominais, renais e ortopédicas.1, 2

Essa dor presente na fase pós-operatória de cirurgia cardíaca resulta de um trauma na parede torácica e nas costelas, dadas as incisões, a presença de drenos e a retração das bordas esternais, o que pode ocasionar fratura ou microfratura nos arcos costais e distensão muscular intercostal. Esses fatores são considerados importantes, pois contribuem para a ocorrência de dor no pós-operatório.3

O enfermeiro cuida desse paciente nessa fase utilizando métodos sistematizados, com vista a diagnosticar problemas e traçar intervenções nas complicações pós-cirurgia. O processo de enfermagem, como um método de resolução de problemas, possui cinco fases: investigação; diagnóstico (investigação de problemas); planejamento; implementação, avaliação. Dentre essas fases, destacase, principalmente, a primeira e a segunda fase do PE, as quais permitem identificar os problemas e refletir para determinar as possíveis intervenções de enfermagem a ser implementadas com vista a eliminar e/ou controlar os problemas do paciente.4

A dor referente ao procedimento cirúrgico está associada ao grande estímulo nociceptivo de dor, em especial na esternotomia, alterando significativamente a função pulmonar pela consequente instabilidade do tórax superior. A dor torácica e a abdominal alta podem ser classificadas de moderada a intensa, com prejuízos: enrijecer a musculatura do diafragma e da parede torácica, dificultar a capacidade de tossir, respirar e movimentar-se adequadamente, diminuir a capacidade pulmonar vital e residual funcional, bem como resultar em atelectasias e pneumonias. Além dessas complicações, podem ocorrer mudanças nos sistemas gastrointestinal, imunológico, hemostático e emocional, comprometendo o resultado do tratamento da lesão original, produzir sequelas e até a morte.3,5

O controle da dor deve ser uma inquietação do enfermeiro, pois a dor ser avaliada de forma abrangente, com a descrição da experiência dolorosa e suas repercussões no funcionamento biológico (com respostas sistemas), emocional e comportamental do indivíduo. Também devem ser identificados os fatores que contribuem para a melhora ou piora da queixa álgica e a seleção de estratégias para seu controle.6

Um estudo foi realizado em São Paulo com 41 pacientes cardiopatas, submetidos a cirurgia cardíaca eletiva por toracotomia médio-esternal, cujas idades variaram de 20 a 84 anos, com predominância na faixa etária de 50 a 69 anos, sendo 39,3% do sexo feminino e 60,7% do sexo masculino. Os pacientes foram avaliados por meio da escala análoga visual (VAS) de 0 a 10 (pontos) em três momentos: pré-operatório (PO), 7º pós-operatório (7PO) e alta hospitalar (AH). A avaliação foi relevante no 7PO, que apresentou intensidade mediana de 3,2 (dor moderada) para a maioria dos pacientes. Na alta hospitalar, a intensidade de dor mediana foi semelhante à observada no 7PO (3,0), considerada moderada (56,9%). Dada a maior intensidade de dor, os pacientes relataram ser tolerável, porém piorava com tosse ou esforço em movimentar-se.7

Em outro estudo prospectivo a fim de avaliar a dor da esternotomia, após a revascularização do miocárdio em São Paulo, foram enviados questionários para 213 pacientes, e a dor persistente foi comum, sendo que a pior dor atribuída pelos doentes foi de 7 a 10, sendo 49 % em repouso, 78% na tosse e 62% em movimento.3

Foi realizado um estudo na unidade de internação cirúrgica e de internação de uma clínica em Ribeirão Preto com o objetivo de identificar os diagnósticos de enfermagem no período pré-operatório, perioperatório e pós-operatório de cirurgia cardíaca. A amostra foi composta por 17 pacientes, sendo 9 homens e 8 mulheres, com idade média de 58 anos. Foram identificados, no período transoperatório, os principais diagnósticos de enfermagem segundo aTaxonomia I da Nanda em 100%: risco para infecção; risco para desequilíbrio de volume de líquidos; troca de gases prejudicada; risco para aspiração; proteção alterada; integridade da pele prejudicada; risco para disfunção neurovascular periférica e risco para lesão perioperatória de posicionamento. Destaque-se, ainda, que o diagnóstico de dor esteve presente em 70,6% na fase pré-operatória e 52,9% na pós-operatória.8

A dor aguda pós-operatória e a ansiedade foram investigadas em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca em uma cidade do interior de Goiás. Participaram 62 pacientes, sendo 56,5% do sexo masculino e com idade média de 54,8 anos (Dp=12,1 anos). A cirurgia prevalente foi a valvar (46,8%), seguida da revascularização do miocárdio (40,3%). O nível de ansiedade pré-operatória foi médio para 92,0% dos pacientes. A intensidade de dor ao repouso e à inspiração profunda declinou com o passar dos dias (p<0,05), sendo classificada como levemoderada (Md=0,0-3,0; Máx=8,0-10,0; Mín=0,0-0,0) ao repouso e moderada-intensa (Md=2,0-5,0; Máx=9,0-10,0; Mín=0,0-0,0) à inspiração profunda. Os locais de maior ocorrência de dor, nos quatro dias no pós-operatório foi a região peitoral (40,3% a 53,2%).9

Neste artigo propõe-se o desafio de avaliar a dor aguda de pacientes com o uso do método científico pela caracterização do diagnóstico de enfermagem dor aguda. O conhecimento e a avaliação da dor aguda poderão fornecer informações valiosas para outras pesquisas, a fim de aprimorar estratégias de acompanhamento e tratamento da dor na fase pós-operatória e implementar intervenções de enfermagem. Assim, esta pesquisa surge como uma proposta de contribuição no sentido de reconhecer os fatores atenuantes e agravantes da dor aguda no pós-operatório.

 

OBJETIVO

Identificar o diagnóstico de enfermagem dor aguda em pacientes no 3º pós-operatório de cirurgia cardíaca.

 

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo descritivo-exploratório de abordagem quantitativa, coorte transversal, realizado em um hospital geral de referência do interior do Estado de Goiás para tratamento cirúrgico de cardiopatias. A pesquisa foi realizada entre o período de outubro de 2009 e abril de 2010, especificamente em uma Unidade de Terapia Intensiva na fase de 3º pós-operatório de cirurgia cardíaca.

A amostra foi constituída por 37 pacientes, que atenderam aos critérios de inclusão: maiores de 18 anos, submetidos à primeira cirurgia cardíaca, cirurgia de forma eletiva, ferida por meio de esternotomia, estar consciente orientado no momento da coleta de dados e em concordância a responder e assinar o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE). O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Centro Universitário de Anápolis Unievangélica, tendo parecer favorável sob o Protocolo nº 0051/2009 de Saúde.

O instrumento de coleta de dados foi elaborado com vista à avaliação da dor, por meio de uso de escalas unidimensionais e também pela caracterização do diagnóstico de enfermagem de dor aguda segundo Taxonomia Nanda 2009-2011.10 A dor foi avaliada nos seguintes aspectos: localização, intensidade, duração da experiência da dor na situação de repouso, inspiração profunda, tosse e vômito.

A intensidade da dor foi mensurada por meio de instrumento unidimensional, a Escala Numérica (EN) de 0 a 10 pontos, onde 0 significa sem dor e 10 a pior dor imaginável. A EN tem sido indicada para a mensuração da intensidade da dor clínica e experimental, sendo considerada fidedigna e válida para a mensuração das dores aguda, crônica, oncológica e não oncológica1. Pode ser utilizada de forma verbal ou escrita. Neste estudo, foi utilizada a forma verbal, ou seja, o observador descreveu a escala e anotou o escore que o paciente escolheu como o que melhor representava a intensidade da dor sentida naquele momento. A escala numérica pode ser descrita, também, por palavras recategorizadas, na qual a intensidade de 1 a 3 é considerada dor leve; 4 a 6, dor moderada; 7 a 8, dor intensa; e 10, a pior dor possível.1

 

RESULTADOS

Participaram deste estudo 37 pacientes que se encontravam no terceiro dia pós-operatório de cirurgia cardíaca, sendo 56,2% do sexo masculino e 43,2% do sexo feminino. A idade média foi de 57,5 anos (Dp=15,7), as faixas predominantes foram de 61 a 70 e > 70 anos, representando 24,3% da amostra, conforme demonstra os dados demográficos representados na TAB. 1.

Ainda na TAB. 1 observa-se que 75,6% dos pacientes eram casados, 56,0% possuíam ensino fundamental incompleto, 27,0% eram analfabetos e 45% residiam em cidades do interior de Goiás.

O tipo de cirurgia cardíaca mais comum foi a revascularização do miocárdio (62,1%), seguida de cirurgia valvar (29,7%). A maioria dos participantes (89,2%) não apresentou doenças infecciosas na infância. Quanto aos fatores de risco, 43,2% tinham hipertensão e 13,5% tinham diabetes mellitus (TAB. 2).

 

 

A intensidade da dor na situação geral foi avaliada por meio da recategorização da dor. Nesse sentido, ficaram caracterizada pelos pacientes, respectivamente, as seguintes frequências de dor: 4 (10,8%): leve; 12 (32,4%): moderada; 7 (18,9%): intensa; e 10 (27%) pior dor possível (FIG. 1).

 

 

Observa-se que os escores 4 (moderada) e 10 (pior dor possível) foram os mais frequentemente escolhidos, somando 27,0% pelos pacientes, sendo que ambos apresentam a mesma predominância de 13,5% dos pacientes avaliados respectivamente.

Na FIG. 2, é possível observar que a média dos escores atribuídos a intensidade da dor no 3º PO de cirurgia cardíaca, avaliada por meio da escala analógica numérica verbal, apresentou os seguintes resultados nas situações: paciente em repouso (M=3,27; MIN=0; MAX=10); inspiração profunda (M=3,49, MIN=0, MAX=10); quando tosse (M=4,62, MIN=0, MAX=10), o que correspondeu ao maior índice de dor; e durante episódio de vômito (M=1,24, MIN=0, MAX=10).

 

 

Quanto à localização da dor no 3º PO de cirurgia cardíaca (FIG. 3), observou-se que a região esternal prevaleceu (86,4%), a região abdominal foi apontada por 19 pacientes (51,3%) e membros inferiores, por 18 (48,6%). Nota-se que as localizações descritas com menor dor foram a região peitoral (32,4%) e a região lombar (21,6%).

 

 

Os fármacos mais utilizados pelos pacientes para o controle de vômitos foi a ranitidina (59,5%) e o plasil (24,3%). Para controle da dor os analgésicos que mais predominaram foi a dipirona (54,1%) e os opioides (nubain) (8,1%) e os menos utilizados foram voltaren e tilatil (2,7%). Destaque-se que o analgésico mais utilizado em forma de "se necessário"(SN e/ou SOS) foi a dipirona em 29,7% dos casos (FIG. 4).

 

 

A caracterização da dor também foi evidenciada pelo uso do julgamento clínico de enfermagem do DE dor aguda. Foram identificadas várias características definidoras, sendo que a maioria dos pacientes (59,5%) apresentou comportamento de proteção, principalmente quando tossiam e apresentavam maior intensidade de dor (p=0,036). A maior intensidade de dor (M=7,6) foi evidenciada em pacientes com a característica irritabilidade (8,1%) TAB. 3.

A característica definidora expressão facial foi identificada por meio de duas evidências: a primeira foi olhos sem brilho (35,1%), cujos pacientes relataram maior intensidade de dor (M=6,4; p=0,029), e a segunda foi aparência abatida (37,8%) que também relataram maior intensidade de dor (M=6,3; p=0,031) em relação aos não tinham aparência abatida (M=3,8) TAB. 3.

A dor também foi classificada por meio da característica de uso de gesto protetor. Os pacientes com esses gestos apresentaram maior intensidade de dor (M=5,5) quando comparados com os demais que não apresentavam tal característica (p=0,021).

Enfatize-se que o fator relacionado do DE dor aguda que ocorreu em 100% dos entrevistados foi agente lesivo (físico), dada a incisão cirúrgica no esterno (esternotomia) nos pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca.

 

DISCUSSÃO

O sexo masculino prevaleceu com a idade média de 57,5 anos. Em relação o nível de escolaridade, a maioria possuía ensino fundamental incompleto. Nesse sentido, em estudo realizado no interior de São Paulo, com 41 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, constatou-se que o sexo masculino também prevaleceu em 61,0% dos casos. A faixa etária variou de 50 a 69 anos e a mediana foi de 57 anos, sendo que, desses pacientes entrevistados, 77,4% tinham primeiro grau incompleto e 9,4% eram analfabetos.7

Nesse estudo, prevaleceu a revascularização do miocárdio seguida de troca valvar, sendo caracterizados os principais fatores de risco à hipertensão arterial sistêmica (HAS) seguida de diabetes mellitus. Um estudo realizado em Porto Alegre demonstrou que os principais procedimentos cirúrgicos realizados foram a revascularização miocárdica (50%) e a troca valvar (49%). Quanto aos fatores de risco, identificou-se a maior prevalência de HAS (76%), seguida de diabetes mellitus com frequência de 20%.Tais achados foram semelhantes aos encontrados neste estudo.5

A HAS constitui um dos fatores de riscos fundamentais para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, portanto, estudos brasileiros demonstram uma prevalência entre 12% e 35% de HAS em diferentes regiões.11

A identificação precoce dos fatores de risco da hipertensão e diabetes pode auxiliar os profissionais da área de saúde a orientar os indivíduos sobre os aspectos preventivos da doença. Hábitos alimentares não saudáveis, vida sedentária, falta de controle da diabetes e da hipertensão, favorecem os riscos de um evento cardiovascular.12

Nesse contexto observa-se que a hipertensão arterial é uma doença muito prevalente na população brasileira, sendo predominante em uma faixa etária mais avançada. O excesso de sal na alimentação, a ingestão de bebidas alcoólicas, a obesidade e o sedentarismo são fatores de risco que podem provocar o aumento da pressão sanguínea. É uma doença que, se for controlada e houver hábitos alimentares saudáveis, a pressão pode ser reduzida e diminuir os números de casos com HAS graves, uma das indicações para futuras cirurgias cardíacas.

Quanto ao tipo de cirurgia, neste estudo aponta-se que a cirurgia mais frequente foi a revascularização do miocárdio (62,1%), seguida de cirurgia valvar (29,7%). Em um estudo realizado em Porto Alegre com pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, demonstrouse que prevaleceu a revascularização do miocárdio (50,0%), seguida de troca valvar (49,0%).5 Dessa forma a revascularização do miocárdio está sendo a intervenção cirúrgica que mais se destaca, dadas as doenças coronarianas, que necessitam do tratamento cirúrgico de manutenção de perfusão do músculo cardíaco (miocárdio).

Já em outro estudo evidenciam-se resultados diferentes. Em um hospital, em Goiânia, 66 pacientes foram submetidos a cirurgia cardíaca e identificou-se a cirurgia valvar como a mais prevalente (56,06%), seguida da revascularização do miocárdio (31,82%).13 Em um estudo realizado no interior de Goiás com pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, a cirurgia valvar também foi apontada com maior frequência em 46,8% dos casos avaliados.9

Em relação à intensidade de dor geral, os pacientes entrevistados relataram, com maior frequência, a dor moderada e a pior dor possível. Esses resultados se diferenciaram de outro estudo em que também se investigou a intensidade da dor em 62 pacientes na situação repouso os quais demonstraram níveis menores no 3º PO de cirurgia cardíaca, sendo observado que 33,9% dos pacientes referiram dor leve, 6,4% moderada e 4,8% dor intensa.9

Outro estudo realizado com 41 pacientes no pósoperatório de cirurgia cardíaca, apontou que apenas 30% da amostra referiram dor no 3º PO, com a média de frequência moderada 4,67 (DP= 3,57, p= 0,859) e permanecendo até o 5º dia de pós-operatório 4,7 (DP=3,60, p= 0,547).5 Em outro estudo no interior de São Paulo, 41 pacientes estudados, ainda no 7º PO e na alta hospitalar, relataram dor leve (Md=3,2, Md=3,0, respectivamente).7

Quanto à caracterização da dor por meio da avaliação por escores atribuídos à intensidade da dor, neste estudo demonstrou-se que o maior índice aconteceu durante os episódios de tosse (M=4,62), seguido de inspiração profunda (M=3,49). Em estudo realizado com 182 pacientes no Hospital das Clínicas, em São Paulo, foram demonstrados resultados semelhantes, sendo que a dor foi avaliada em diferentes grupos com intervalos de seis horas. Observou-se que o grupo 2 foi atendido por enfermeiros com capacitação sobre o controle da dor e que fizeram uso de uma ficha sistematizada para avaliação da dor a cada duas horas. Nesse grupo a média de intensidade da dor (0 a 10) ao repouso no primeiro momento foi moderada (4,2 - Dp=3,2), apresentandose leve nos demais momento; na inspiração profunda foi moderada no primeiro momento (5,3 - Dp=3,0), no segundo momento (4,0 - Dp=2,2) e leve nos demais momentos.3

Em outro estudo, realizado também no interior de Goiás com 62 pacientes em fase do pós-operatório imediato (POI) ao 3º pós-operatório, a dor presente em 45,2% dos pacientes em repouso foi descrita como leve (33,9%), moderada (6,4%) e intensa (4,8%). Em inspiração profunda 75,8% a dor caracterizou-se como leve (54,9%), moderada (17,7%) e intensa (3,2%).9

A dor deve ser controlada e preferencialmente não deve existir na fase pós-operatória de forma que prejudique a recuperação do paciente. Infere-se que a presença de dor nas situações avaliadas pode variar de intensidade, principalmente quando relacionada às diversas situações vivenciadas pelos pacientes (repouso, inspiração profunda, tosse e vômito). Quanto maior o esforço, mais alta a intensidade de dor, como identificado na situação avaliada de tosse. Dessa forma, é muito importante manter a analgesia administrada de forma regular para proporcionar conforto e, possivelmente, melhor recuperação ao paciente durante a fase pós-operatória.

Na avaliação, quanto à localização da dor, evidenciou-se que a região esternal prevaleceu. A dor pós-operatória, em especial na caixa torácica, reduz a movimentação (dada a instabilidade esternal), dificulta a respiração profunda, prejudica o sono, provoca desgaste físico e menor motivação para o tratamento.5,15 Em outro estudo realizado com 30 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca em Porto Alegre, relatou-se que a dor referida no 3º PO foi moderada e localizada também na região esternal.5

Em relação a outras regiões acometidas pela dor, a região abdominal foi apontada em segundo lugar, seguida de dor em membros inferiores e outras regiões. Em estudo também do interior de Goiás com 62 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, evidenciaram-se achados semelhantes no 3º PO, em que 40,3% dos pacientes entrevistados ainda sentiram dor na região peitoral; 16,1%, nas regiões peitoral e torácica; 12,9%, na torácica; e 4,8%, na abdominal.9

O controle da dor pós-operatória é essencial para a assistência integral ao paciente cirúrgico. Por isso, podem ser indicadas técnicas farmacológicas, com o objetivo de bloquear a geração, a transmissão, a percepção e a apreciação dos estímulos nociceptivos, o que pode ser feito em diferentes níveis dos sistemas nervoso central e periférico com a utilização de fármacos de analgesia simples até os mais potentes.16

Pode-se observar que o analgésico simples mais utilizado foi a dipirona em horário regular e também em forma "se necessário". Em estudo realizado com 11 pessoas que se submeteram a revascularização do miocárdio, notou-se que, no 1º PO, 27% dos pacientes receberam analgesia complementar (dipirona) nas primeiras 12 horas, sendo que a intensidade da dor mensurada pela escala verbal numérica foi leve. E a maioria, no 2º PO (27%), recebeu analgesia complementar (dipirona) nas primeiras 8 horas.2

Em estudo realizado em Uberlândia, foram avaliados 20 pacientes, que se submeteram a cirurgia de tórax e foram separados em três grupos. N o grupo 1, houve maior necessidade de analgésicos complementares no período de 0 a 6 horas após a cirurgia e em todos os seus intervalos. Todos os grupos apresentaram náuseas e vômitos nos grupo 1 (100%), no grupo 2 (33%) e no grupo 3 (57%), necessitando de tratamento com antieméticos.17

Ainda quanto à analgesia por fármacos mais potentes, os opioides foram usados com menor frequência (8,1%), seguidos dos Aines (Vontarem e Tilatil), usados em 2,7% dos casos.

Os analgésicos podem gerar vícios, levando os profissionais à prescrição dos analgésicos em esquema "se necessário". Menciona-se, também, a falta de conhecimento dos médicos e enfermeiros sobre a avaliação e a mensuração da queixa dolorosa, administração correta dos opioides e dos seus efeitos colaterais, dificultando o alívio da dor e a recuperação dos pacientes no pós-operatório.9

Assim, torna-se importante a reflexão sobre a função da equipe de enfermagem como agente de competência e controle de infusão de drogas para manter o conforto e o tratamento na fase pós-operatória. É muito importante a equipe de enfermagem conhecer e atuar de forma precisa e eficaz, sempre atenta à necessidade de complementação e manutenção de analgesia com uso de fármacos que complementem e mantenham a analgesia do paciente no período pós-operatório.

Na forma de proteção gástrica e medidas para controlar náuseas e vômitos, os fármacos mais utilizados foram a ranitidina e o plasil. Destaque-se que é muito importante manter um conforto gástrico e o paciente livre de náuseas e vômitos, que são episódios que podem potencializar a dor e até trazer complicações dado o esforço abdominal durante o período de vômito.

Após esta análise sobre a mensuração da dor por meio de instrumentos ordinais (escalas numéricas) de descrição de dor, foi possível identificar os fatores relacionados e as principais características definidoras do diagnóstico de enfermagem dor aguda, discutidos a seguir.

O fator relacionado presente em todos os pacientes foi agente lesivo (físico) relacionado à incisão cirúrgica por esternotomia e presença de drenos mediastinais. Esses fatores desencadeiam a dor aguda por meio de lesão física por permanência do dreno e também a presença de incisão cirúrgica, ruptura do esterno para acesso ao coração durante o ato cirúrgico, que lesam terminações nervosas e mantêm o desenvolvimento do estímulo doloroso na fase pós-operatória.

O julgamento clínico do DE dor aguda foi caracterizado por meio de identificação de características definidoras, dentre elas o comportamento de proteção foi caracterizado na maioria dos pacientes entrevistados, quando tossiam e durante a inspiração profunda, que buscavam proteger-se com o uso de um travesseiro (colocando-o sobre o tórax), na tentativa de aliviar a dor e o esforço direto no local da ferida operatória. Essa característica foi uma associação significativa (p=0,036) com a presença de maior intensidade (M=6) de dor quando comparada com aqueles pacientes que não usaram o travesseiro como apoio.

Essa atitude pode minimizar possíveis esforços que potencializem períodos álgicos, já que nos primeiros dias do pós-operatório a dor é mais intensa e diminui para leve com o passar dos dias com a instalação do processo de cicatrização e diminuição do edema local do processo inflamatório que envolve a cicatrização.

O comportamento expressivo foi caracterizado por apresentar comportamentos do tipo suspirar como o mais evidente (51,3%) e o estado de ansiedade como menos evidente (2,7%), contudo os pacientes que apresentaram a irritabilidade tiveram maior intensidade de dor (M=7,6) sem associação significativa (p=0,122). Enfatize-se que a característica de gemer esteve presente em 13,5% dos pacientes durante as tentativas de se movimentarem no leito, inspirar profundamente e tossir.

Em estudo envolvendo 17 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca apontou-se que, no 3º PO, 100% dos entrevistados apresentaram mobilidade física prejudicada.8 Isso pode limitar o paciente em qualquer movimento físico independente e voluntário do corpo ou de uma ou mais extremidades.10

A ansiedade foi avaliada, por meio do Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE-Estado), na fase préoperatória diante da dor pós-operatória de cirurgia cardíaca em um estudo do interior que Goiás em 62 pacientes. Evidenciou-se que a ansiedade no préoperatório foi média (92%), sem associação significativa com a dor na fase pós-operatória no 3º PO.9

Compreende-se que é muito importante o enfermeiro estar atento à comunicação não verbal, sendo primordial a identificação desses comportamentos expressivos como sinais que o paciente pode apresentar. Assim, ele pode validar as informações verbais relatadas pelo pacientes.

Como foi mostrado na TAB. 3, a característica definidora "comportamento expressivo" e seus respectivos descritores não mostraram associação significativa (p>0,05).

A Expressão facial foi observada nos pacientes que apresentavam olhos sem brilho e aparência abatida em 35,1% com intensidade de dor M=6,4 (p=0,029), quando comparado com os que não apresentaram 64,9% M=3,8. Já em um estudo realizado em São Paulo com pacientes submetidos cirurgia cardíaca, demonstrou-se que 94,4% dos pacientes avaliados em vigência da dor apresentaram máscara facial de dor, enquanto apenas 9,0% dos pacientes avaliados no período de até 24 horas do episódio doloroso apresentaram máscara facial de dor, indicando que essa característica está diretamente relacionada ao episódio de dor.18

A expressão facial de dor pode ser descrita por várias expressões, como: olhos sem brilho, aparência abatida, careta, dentes cerrado e movimentos de face fixos ou dispersos.18 Isso chama atenção para que a equipe de enfermagem considere esses aspectos na hora de avaliar o paciente, pois a dor pode trazer, também, alterações orgânicas, como no padrão de sono. Enfatize-se, também, que pode ser um sinal de complicação de sintomas no local da dor referida como de outras localidades.

Umas das funções orgânicas mais afetadas por causa da dor é a privação do sono, podendo ocasionar um grande impacto na qualidade de vida e o aumento no risco de doenças psiquiátricas. A diminuição do tempo total do sono, aumento do tempo na cama e fragmentação do sono são alterações que podem acarretar quadros de insônia. Essas alterações estão diretamente ligadas à intensidade da dor.1

Os gestos protetores são caracterizados por posicionamento e gestos posturais do paciente em relação à área dolorosa (esternotomia), sendo que 70,2% apresentaram maior intensidade de dor (M=5,5) com uma associação significativa (p=0,021), o que demonstra insegurança e medo durante a manipulação do curativo. Essa característica definidora também esteve presente em outro estudo sobre caracterização de diagnósticos de enfermagem na fase de pós-operatório de cirurgia cardíaca em 100% dos entrevistados.18

Nessa característica, observou-se que principalmente na manipulação do curativo havia uma mudança direta na postura e a demonstração de insegurança e medo de sentir mais dor na área afetada (esternotomia e localização de dreno de mediastino). Relatou-se, também, a mudança de decúbito, uma tentativa de redução da dor e melhora no conforto.

A mudança de apetite foi caracterizada em 59,4% dos pacientes em decorrência da dor. Já em outro estudo realizado em São Paulo com 40 pacientes, relatou-se que 70% dos entrevistados do grupo A submetidos a cirurgia cardíaca referiram diminuição na ingestão de alimentos sólidos e 22,5% na ingestão de alimentos líquidos. A perda de apetite foi citada por 82,5%.18

A alteração no apetite é umas das complicações em pacientes que manifestam dor no pós-operatório. Isso pode ocorrer por causa do estado geral do paciente, tipo de cirurgia e de seu quadro clínico. Das complicações relacionadas à dor pós-operatória de tórax e abdome superior, podem ser destacadas a redução da motilidade intestinal, a distensão abdominal, náuseas e vômitos.1,3,14,19 Essas complicações podem reduzir o apetite e prolongar o período de internação.

O relato verbal de dor ocorreu em 89,2% dos pacientes, sendo caracterizado de forma espontânea. Os pacientes queixaram-se de dor em várias situações, porém a pior situação foi de dor foi durante a tosse.

Em um estudo realizado com pacientes submetidos a cirurgia cardíaca no Hospital das Clinicas, em São Paulo, o relato verbal da dor esteve presente no pré-operatório (70,6%) e no período pós-operatório (52,9%).8

O paciente também pode manifestar dor por meio de relatos não verbais, que podem ser observados nas expressões faciais: olhos muito abertos ou fechados, franzir as sobrancelhas, dentes cerrados; alterações vocais: gemidos, choros, gritos; e por movimentos corporais: agitação, imobilização e tensão muscular.1, 9,20

Ressalte-se, ainda, que mudanças involuntárias podem acontecer e que são consideradas mais corretas do que informações verbais. Essas respostas involuntárias - o aumento da frequência respiratória e cardíaca - constituem uma das manifestações do sistema nervoso autônomo relacionadas à complicação da dor no pós-operatório.

A dor pode surgir em resposta ao estresse, à ansiedade, à idade e/ou ao procedimento cirúrgico, podendo prejudicar nas atividades diárias, como sono, apetite, concentração, deambulação, trabalho, humor, relacionamento interpessoal e na recuperação do paciente.19 Esses fatores podem aumentar ou diminuir a tolerância à dor e afetar os modos de resposta a ela.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os achados deste estudo permitiram concluir que, dos 37 pacientes avaliados, prevaleceu o sexo masculino e a maior faixa etária foi de 60 a 70 e maiores de 70 anos. A cirurgia cardíaca mais comum foi a de revascularização do miocárdio.

Quanto à intensidade da dor no pós-operatório, notouse que a dor geral foi descrita como moderada, na tosse foi moderada e na inspiração profunda, no vômito e no repouso foi considerada leve. O principal local relatado foi como mais comum foi a região esternal e o principal analgésico foi a dipirona.

O fator relacionado existente foi agentes lesivos (físicos) e as principais características definidoras com associações significativas (p=<0,05) foram comportamento de proteção (uso de travesseiro), expressão facial (olhos sem brilho) e gestos protetores.

Destaque-se que a identificação da dor por meio do uso da Taxonomia II da NANDA-I em conjunto com o uso de instrumentos unidimensionais como as escalas de dor numérica (EN) foi extremamente importante para ter maior precisão quanto à identificação e à descrição da dor nas diversas situações avaliadas, uma vez que a dor é referida como um fenômeno subjetivo e multimensional.

Por meio da utilização de instrumento de mensuração (escala numérica) de dor foi possível verificar associações que confrontam as características definidoras identificadas diante da intensidade de dor, o que confirma o julgamento clínico preciso do DE dor aguda no pós-operatório de cirurgia cardíaca.

Para a avaliação adequada da dor, o enfermeiro deve estar capacitado teórica e praticamente para mensurar de forma precisa utilizando uma avaliação abrangente. Por meio deste estudo foi possível conhecer a realidade do paciente com dor aguda pós-operatória e identificar necessidades de cuidados diante do controle da dor aguda. Acredita-se que este trabalho pode contribuir com novos estudos para a implementação de cuidados ao paciente com dor aguda e o aperfeiçoamento da assistência de enfermagem. Sugere-se que outros estudos possam repetir este método para confrontar nossos achados e também identificar possíveis intervenções de enfermagem para o controle da dor, como um desafio a ser alcançado na próxima etapa do planejamento.

 

REFERÊNCIAS

1. Alves Neto O, Costa CMC, Siqueira JTT, Teixeira MJ. Dor: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed; 2009.

2. Issy AM, Espada EB, Sakata RK, Lanchote VL, Auler Júnior JOC, Santos SRCJ. Efeitos Analgésico Residual do Fentanil em Pacientes Submetidos à Revascularização do Miocárdio com Circulação Extracorpórea. Rev. Brás Anestesiol. 2002 set - out; 52(52):562-569.

3. Silva MAS. Efeitos da intervenção treinamento, avaliação e registro sistematizado no controle da dor pós-operatório de cirurgia cardíaca; Universidade de São Paulo Escola de Enfermagem; 2007.Alfaro-Lefreve R. Aplicação do processo de enfermagem: promoção do cuidado colaborativo. Trad. Regina Gacez. 5. ed. Porto Alegre: Arthmed, 2005.

4. Alfaro-Lefevre R. Aplicação do processo de enfermagem: um guia passo a passo. Tradução: Ana Maria Vasconcelos Thorell. 4ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2000.

5. Giacomazzi CM, Langni VB, Monteiro MB. A dor pós-operatória como contribuinte do prejuízo na função pulmonar em paientes submetidos à cirurgia cardíaca. Braz. J. cardiovasc. Surg, 2006 out./dez; 21(4):386-389.

6. Silva YB, Pimenta CAM. Análise dos registros de enfermagem sobre dor e analgesia em doentes hospitalizados. Ver. Esc Enferm USP. 2003;37(2):109-118.

7. Borges JBC, Ferreira DLMP, Carvalho SMR, Martins AS, Andrade RR, Silva MAM. et AL. Avaliação da intensidade de dor e da funcionalidade no pós operatório recente de cirurgia cardíaca. Braz J Cardiovasc Surg. 2006;21(4):393-402.

8. Galdeano LE, Rossi LA, Santos CB, Dantas RAS. Diagnósticos de enfermagem no perioperatório de cirurgia cardíaca. Rev Esc Enferm. USP.2006;40(1):26-33.

9. Lima, L. R. Dor no pós-operatório de cirurgia cardíaca por esternotomia: ocorrência, localização, intensidade e qualidade. 2009. 122f. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás, 2009.

10. NANDA. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificações 2009-2011. Trad. Regina Machado Garcez. Porto Alegre: Artmed, 2010

11. Brandão AP, Brandão AA, Magalhães MEC, Pozzan R. Epidemiologia da Hipertensão Arterial. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo 2003 Jan/Fev; 13(1):7-19.

12. Stuchi RAG, Carvalho EC. Persuasão como estratégia para modificar a as crenças nos comportamentos de riscos para a doença arterial coronariana. REME - Rev. Min. Enferm.; 12(3):295-302, jul./set., 2008.

13. Ferreira LB, Viegas MO. Perfil epidemiológico dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca no hospital Santa Genoveva em Goiânia [monografy]. Goiânia: Universidade Católica de Goiás/UCG; 2004.15 p.

14. Guaragna JCVC. Pós-operatório em cirurgia cardíaca. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.

15. Pimenta CAM, Koizumi MS, Ferreira MTC, Pimentel ILC. Dor: ocorrência e evolução no pós-operatório de cirurgia cardíaca e abdominal. Revista Paulista de Enfermagem. 1992;11(1):3-10.

16. Chaves LD, Pimenta CAM. Controle da dor pós-operatória: comparação entre métodos analgésicos. Rev Latino-Americana Enfermagem. 2003: mar-abr;11(2):215-219.

17. Fonseca NM, Mandim BLS, Amorim CGA. Analgesia pós-toractomia com associação de morfina por via peridural e venosa. Rev. Brás Anestesiol. 2002;52:5:549-561.

18. Corrêa, C. G. Dor: validação clínica no pós-operatório de cirurgia cardíaca.1997.132f. Dissertação (Mestrado) - Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, 1997

19. MATOS, S. S. de. Diagnósticos de enfermagem em pacientes no pós-operatório mediato de transplante cardíaco e validação do diagnóstico considerado mais característico: angústia espiritual. 2009. 125f. Tese (Doutorado em Enfermagem) -Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2009.

20. Rigotti MA, Ferreira A M . Intervenções de enfermagem ao paciente com dor.Arq. Ciênc Saúde,2005 jan/mar;1(12):50-54, 2005.

Logo REME

Logo CC BY
Todo o conteúdo da revista
está licenciado pela Creative
Commons Licence CC BY 4.0

GN1 - Sistemas e Publicações