REME - Revista Mineira de Enfermagem

ISSN (on-line): 2316-9389
ISSN (Versão Impressa): 1415-2762

QUALIS/CAPES: B1
Periodicidade Continuada

Enfermagem UFMG

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Volume: 16.3

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Pesquisa

Análise das necessidades de assistência de enfermagem de pacientes internados em um Centro de Terapia Intensiva para adultos

Nursing needs of patients in an adult Intensive Care Center

Adelaide De Mattia RochaI; Ana Lúcia De MattiaII; Débora de Campos NascimentoIII; Mayara Sousa ViannaIII; Rafael Lima Rodrigues de CarvalhoIV

IEnfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora associada da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (EE/UFMG)
IIEnfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora adjunta da EE/UFMG
IIIAcadêmica de graduação em Enfermagem pela EE/UFMG. Bolsista Probic/Fapemig
IVAcadêmico de graduação em Enfermagem pela EE/UFMG. Bolsista Fundep/Santander

Endereço para correspondência

Rua Machado 233, apto. 302, bairro Floresta
Belo Horizonte-MG. CEP 31110080
E-mail: deboracamposn@yahoo.com.br

Data de submissão: 14/12/2011
Data de aprovação: 17/7/2012

Resumo

A implementação da sistematização da assistência de enfermagem (SAE) constitui uma exigência às instituições de saúde. É importante determinar as necessidades da assistência de enfermagem, especialmente dos pacientes graves. Foram analisadas as necessidades de assistência de enfermagem a pacientes internados no CTI de um hospital universitário registradas em 135 prontuários, no período de janeiro de 2009 a fevereiro de 2010. O instrumento de coleta de dados contemplou 77 ações/intervenções de enfermagem ou colaborativas e alocadas em classes e domínios da taxonomia II da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Para a análise, foram considerados os registros de atividades constantes em mais de 30% dos prontuários. Algumas atividades consideradas de enfermagem e que não estão incluídas nos 30% analisados foram discutidas à parte. Os domínios mais registrados foram Segurança/Proteção, Nutrição, Eliminação/Troca, Atividade/Repouso. Das 59 ações/intervenções identificadas, 24 constavam em mais de 30% dos prontuários analisados. Algumas atividades registradas se referiam a exames e procedimentos nos quais a enfermagem teria ações colaborativas, embora não estivessem explicitadas nos registros. Concluiu-se que mesmo os domínios mais registrados não expressam as reais necessidades dos pacientes atendidos no CTI, dada a pouca alusão às ações/intervenções específicas de enfermagem. O foco dos registros foram as atividades colaborativas às intervenções de outros profissionais. Pouco se pode depreender dos registros estudados sobre as ações/intervenções de enfermagem específicas de cuidados ao paciente. É imprescindível que a equipe de enfermagem seja capaz de avaliar e registrar as ações/intervenções de enfermagem prevalentes no CTI e desenvolva aptidão para realizar e valorizar esses cuidados.

Palavras-chave: Centro de Terapia Intensiva; Educação Continuada em Enfermagem; Assistência de Enfermagem

 

INTRODUÇÃO

A lei que regulamenta o exercício de enfermagem no Brasil, em seu artigo 11, dispõe sobre as atividades do enfermeiro, cabendo-lhe privativamente os cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida; cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam base científica e a prescrição da assistência de enfermagem, dentre outras atividades.1

Considera-se, nesse contexto, que é imprescindível a identificação das necessidades da assistência de enfermagem como uma das etapas do processo assistencial do enfermeiro, em especial para pacientes em estado grave com risco de vida, no sentido de subsidiar a prescrição de enfermagem e a avaliação do cuidado.

Nesse sentido, a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) se configura como um método e estratégia de trabalho científico para a identificação das situações de saúde/doença para, dessa forma, subsidiar ações/intervenções de enfermagem que possam contribuir para a promoção, a prevenção, a recuperação e a reabilitação da saúde do indivíduo, da família e da comunidade.

A SAE organiza o trabalho profissional quanto ao método, pessoal e instrumentos, e torna possível a operacionalização do Processo de Enfermagem considerado instrumento metodológico que orienta o cuidado profissional de enfermagem e a documentação da prática profissional.2

A implantação da SAE constitui uma exigência para as instituições de saúde pública e privadas de todo o Brasil, de acordo com a Resolução nº 358/09 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEn).3

A atenção à saúde de média e alta complexidade é realizada normalmente em centros de terapia intensiva hospitalar e requer procedimentos invasivos de diagnóstico e intervenção de tecnologia avançada.

No Brasil, os Centros de Terapia Intensiva (CTIs) surgiram na década de 1970, com o objetivo de atender pacientes em estado agudo ou crítico sujeitos à instabilidade de funções vitais, mas com possibilidades de recuperação. Portanto, esses pacientes demandam assistência médica e de enfermagem constante e especializada e necessitam do apoio de equipamentos especiais de diagnóstico e tratamento.4

Assim, presume-se que as necessidades de assistência de enfermagem de pacientes internados em centros de terapia intensiva sejam de maior especificidade. A identificação dessas necessidades permite ao enfermeiro planejar, diagnosticar, prescrever e avaliar a evolução a situação de saúde dos pacientes sob sua responsabilidade.

 

OBJETIVOS

Objetivo geral

Analisar as necessidades de assistência de enfermagem a pacientes internados no CTI de um hospital universitário.

Objetivos específicos

 Identificar os domínios - as classes de ações de enfermagem - mais afetados em relação às necessidades de assistência de enfermagem do paciente.

Identificar as ações que os trabalhadores de enfermagem se sentem compelidos a registrar.

 

MÉTODOS

Este manuscrito faz parte de um estudo maior cujo objetivo foi determinar as necessidades de assistência de enfermagem a pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UFMG (CAAE) 0150.0.203.000-09, sob o número 150/09, de 30 de abril de 2009.

O método utilizado para a obtenção dos dados partiu dos registros realizados pelos trabalhadores de enfermagem nos prontuários dos pacientes atendidos no período de janeiro de 2009 a fevereiro de 2010.

A intenção com essa coleta foi organizá-la partindo da ação, alocar as atividades em classes e domínios seguindo a taxonomia II da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Essa organização foi possibilitada pela confecção de um instrumento para coleta de dados (ANEXO).

O estudo foi realizado no CTI Adulto de um hospital universitário, o qual possui 18 leitos e infraestrutura de pessoal da equipe de saúde e de equipamentos de alta tecnologia capaz de atender pacientes clínicos e cirúrgicos de alta complexidade, inclusive cirurgias de grande porte, como transplantes de órgãos.

Trata-se de um estudo documental no qual foram analisados 135 prontuários no período de janeiro de 2009 a fevereiro de 2010. O motivo da data selecionada se deve ao processo de arquivamento do serviço, que demora vários meses até o prontuário ser disponibilizado para consulta.

O instrumento de coleta de dados consta de 77 procedimentos hospitalares de diagnóstico e/ou tratamento que necessitam de assistência de enfermagem e sinais e sintomas apresentados pelos pacientes que pressupõem ações/intervenções de enfermagem. Tais procedimentos estão devidamente alocados em classes e domínios de acordo com a taxonomia II da NANDA.

A taxonomia II da NANDA possui três níveis: domínios, classes e diagnósticos. Partindo dos domínios, buscouse nos registros de enfermagem a alocação mais aproximada da realidade entre domínios, classes e diagnósticos para compreender as necessidades apresentadas pelos pacientes e a importância dada pelos profissionais de enfermagem a essa atividade a ponto de registrá-las no prontuário.

Os procedimentos que fizeram parte do instrumento de coleta de dados nos prontuários foram: sondagem gástrica, sondagem nasoentérica (SNE), nutrição enteral, nutrição parenteral, jejunostomia, gastrostomia, endoscopia, paracentese, hemotransfusão, glicemia capilar (GC), soroterapia, balanço hídrico (BH), soro esquema, cateterismo vesical, sonda vesical de alívio (SVA), irrigação vesical, diálise peritoneal, hemodiálise, cistostomia, edema, colostomia, intubação, ventilação mecânica (VM), circuito do respirador, traqueostomia (TQT), aspiração endotraqueal, oxigenoterapia, fisioterapia respiratória, bilevel positive pressure airway (BIPAP), micronebulização, auxílio na mobilização, marcapasso, eletrocardiograma (ECG), cateterismo cardíaco, banho, higiene oral, higiene íntima, coma, sedação, dor, alterações na comunicação, distúrbio na motricidade, trauma cirúrgico, estresse/sofrimento, cultura de ponta de cateter, cultura de secreção traqueal, broncoscopia, lavado bronco alveolar (BAL), urocultura, Swab nasal, Swab perianal, antibióticos, febre, acesso vascular central (AVC), acesso vascular periférico (AVP), dissecação venosa, pressão intraarterial (PIA), Swan-Ganz, troca de cânula, dreno de tórax, dreno de mediastino, dreno de portovac, dreno de penrose, derivação ventrículo-peritoneal (DVP), derivação ventricular externa (DVE), pressão intracraniana (PIC), punção lombar, catéter epidural, dreno intracraniano, dreno de Kher, balão intra-aórtico (BIA), lesões cutâneas/curativos, injeção intramuscular, injeção subcutânea, ferida cirúrgica, mudança de decúbito, dados vitais, exames sanguíneos de admissão e outros exames realizados.

Foi observado em cada prontuário se havia pelo menos um registro desses procedimentos. Não foi objetivo com este estudo identificar se as ações/intervenções de enfermagem foram realizadas ou não, e sim as necessidades de assistência que o paciente demandou diante dos procedimentos registrados nos prontuários no sentido de melhorar suas condições de saúde por meio da assistência especializada.

Os dados coletados alimentaram o programa estatístico SPSS 10.0, caracterizando um banco de dados. A análise dos dados foi realizada por meio de frequência simples e acumulada com demonstração gráfica e em tabelas.

Análise dos dados

Foram realizados gráficos com as atividades/ações coletadas, e a visualização dos resultados permitiu inferir sobre as características das ações realizadas, a qual classe da taxonomia pertenciam e quais os domínios mais afetados em um paciente de CTI segundo a percepção do trabalhador de enfermagem local, traduzida pelos seus relatos.

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Divisão por domínios

A taxonomia II da NANDA compreende 13 domínios, nos quais foram alocadas as ações/intervenções de enfermagem identificadas neste estudo. Alguns deles não tiveram suas ações/intervenções registradas nos prontuários analisados. Os domínios estão dispostos na TAB. 1 com o respectivo número de vezes que foram registrados nos 135 prontuários. É importante enfatizar que em um mesmo prontuário, algumas vezes, foi encontrada mais de uma ação/intervenção de enfermagem de um mesmo domínio.

 

 

Os dados mostraram que os domínios mais identificados e registrados dos pacientes em terapia intensiva foram, prioritariamente, segurança/proteção, nutrição e eliminação/troca. Discute-se, a seguir o que se pode depreender dos números apresentados.

 Domínio Segurança/Proteção

Neste domínio, o procedimento de intervenção mais realizado foi o acesso venoso periférico, visto que esta é a principal via de administração de medicamentos em pacientes graves. Além disso, ele é utilizado na administração de soluções hidroeletrolíticas e hemotransfusão.

Em seguida, foram encontrados os Swabs nasal e perianal, procedimentos diagnósticos realizados na busca de micro-organismos patogênicos e realizados no momento da internação seguindo o protocolo do CTI.

Foram encontrados também, com grande frequência, os procedimentos de intervenção e diagnóstico: acesso venoso central e PIA. Na terapia intensiva, uma vez avaliada a possibilidade de complicações do paciente, realiza-se a punção de um AVC, em casos de hipovolemia, hipotensão grave, medida de pressão venosa central, utilização de drogas vasoativas, acesso periférico difícil e, por fim, para procedimentos específicos: Swan-Ganz, marca-passo provisório e hemodiálise. A PIA é a monitorização invasiva da pressão arterial, utilizada para se ter um controle rigoroso da pressão arterial dos pacientes que estão fazendo uso de drogas vasoativas.

Há que se observar que a maioria das ações descritas para as necessidades enquadradas nesse domínio se refere à terapêutica médica implementada.

 Domínio Nutrição

Neste domínio, foram encontrados como os procedimentos de diagnóstico mais utilizados o balanço hídrico e a glicemia capilar. Esses procedimentos são realizados para a monitorização de algumas das funções vitais do organismo e é de grande importância o registro deles, bem como o acompanhamento de mudanças nos valores encontrados diariamente.

O balaço hídrico é fundamental para saber se existe um equilíbrio entre a ingestão e a perda de líquidos e também para a avaliação da função renal. O controle do nível glicêmico no sangue é imprescindível para evitar picos de hiperglicemia e/ou de hipoglicemia.

Destaque-se a falta de registro sobre a possibilidade ou impossibilidade de alimentação do paciente via oral ou qualquer menção sobre seu estado nutricional.

 Domínio Eliminação/Troca

Em pacientes que não conseguem eliminar a urina naturalmente, realidade comum no CTI, é realizado o cateterismo vesical, procedimento de intervenção de enfermagem mais realizado no CTI no domínio Eliminação/Troca. Esse procedimento é realizado em pacientes com retenção urinária, em preparo cirúrgico e no pós-operatório, para monitorizar o débito urinário.

Dos 106 pacientes que necessitaram de oxigenoterapia, 38,67%, em algum momento da internação, utilizaram a ventilação mecânica (VM). A ventilação mecânica é necessária quando o indivíduo necessita do auxílio de um dispositivo externo para que ocorra a renovação de ar alveolar. É importante considerar que muitos dos pacientes que chegam ao CTI estão em pós-operatório imediato cuja anestesia foi geral, necessitando, então, de ventilação acessória.

 Domínio Atividade/Repouso

Neste domínio, a ação mais relatada foi a mudança de decúbito - 28% dos casos. Fato que chamou a atenção foi a ausência de relatos sobre a possibilidade de movimentação dos outros pacientes, se estavam despertos ou não e se necessitavam de alguma ajuda para se mover.

 Domínio Percepção/Cognição

Foram identificados poucos relatos neste domínio, fato que não permite identificar se os pacientes estavam sedados, em coma ou despertos. Não foi possível identificar se eles necessitavam de avaliação do profissional de enfermagem quanto à percepção de seu próprio corpo.

 Domínio Conforto

Praticamente não foi explorado nos registros, uma vez que se trata de pacientes acamados em cuidados intensivos ou semi-intensivos.

Principais ações/intervenções

Dadas as dificuldades em discriminar nos relatos o que seriam, de fato, ações de enfermagem e ações colaborativas ao procedimento de outros profissionais, optou-se por utilizar tudo o que os trabalhadores de enfermagem registraram e, então, tentar realizar um rastreamento e análise.

Algumas ações/intervenções de enfermagem não foram identificadas em nenhum dos prontuários analisados, como: coma, distúrbios na motricidade, trauma cirúrgicos, estresse/sofrimento, cultura de ponta de cateter, cultura de secreção traqueal, troca de cânula de traqueostomia, injeção intramuscular, dentre outros procedimentos que podem ser comuns em CTI.

Foram identificados 59 procedimentos presentes no instrumento de coleta de dados e registrados nos 135 prontuários consultados, abrangendo cuidados realizados pela enfermagem de forma rotineira em todos os pacientes internados no setor e ações/intervenções específicas para o tratamento individual de cada paciente.

Considerou-se o recorte em ações/intervenções que tivessem 30% ou mais de registros nos prontuários. Esses cuidados foram considerados indispensáveis a um atendimento de enfermagem em terapia intensiva, conforme GRÁF. 1.

Assim, foram identificadas 24 ações/intervenções registradas nos prontuários que necessitam do cuidado de enfermagem na terapia intensiva no local estudado, algumas consideradas ações de enfermagem e outras, colaboradoras. Ressalte-se que nas ações colaboradoras não havia registros que permitissem identificar o tipo de ação.

Se considerarmos que os Swabs nasal e perianal são protocolo para admissão no CTI e só foram registrados nos prontuários em torno de 65% das admissões, existe a possibilidade de o processo não ter sido realizado ou simplesmente não ter sido registrado. O registro de dados vitais de 90% da amostra denota outro aspecto da fidedignidade da assistência de enfermagem prestada. Como se trata de pacientes em terapia intensiva, ou seja, sujeitos a instabilidades orgânicas, os dados vitais são imprescindíveis para o tratamento desses pacientes.

Mediante a identificação das necessidades de assistência de enfermagem a pacientes internados no CTI concluise que é de extrema necessidade o conhecimento da equipe de enfermagem sobre as ações/intervenções realizadas no setor, principalmente aquelas realizadas com maior frequência, sejam exclusivas da enfermagem, sejam colaborativas a outras atividades terapêuticas.

Segundo Silva, Conceição e Leite,5 o processo educativo na enfermagem tem o papel de formar trabalhadores com uma visão mais crítica e reflexiva de suas ações, para que possam construir sua realidade articulando teoria e prática. A Educação Continuada deve contribuir para o desenvolvimento das pessoas e assegurar a qualidade do atendimento aos clientes e voltar-se para a realidade institucional e necessidades do pessoal.

De acordo com o Ministério da Saúde,6 as demandas para capacitação não se definem somente com base em uma lista de necessidades individuais de atualização, tampouco nas orientações dos níveis centrais, mas, prioritariamente, nos problemas que acontecem no dia a dia do trabalho referentes à atenção à saúde e à organização do trabalho, considerando a necessidade de prestar ações e serviços relevantes e de qualidade.

Silva e Seiffert7 relatam que o levantamento dessas necessidades é fundamental para a programação da Educação Continuada, para se tomar como ponto de partida as dificuldades reais do campo de atuação profissional e favorecer o envolvimento dos sujeitos no desenvolvimento da programação. Os programas dissociados da realidade institucional e das necessidades dos profissionais ficam cansativos e desestimulantes.

A construção do projeto pedagógico de um curso de graduação deve considerar os procedimentos realizados pela equipe de enfermagem de todos os níveis de atenção à saúde e nos diversos setores de um hospital, para que, após a graduação, o novo profissional esteja apto a atuar em qualquer serviço.

Segundo Clapis et al.,8 as novas práticas de formação dos profissionais de saúde devem estar sendo constantemente repensadas, buscando a compreensão das temáticas, como: competência, qualidade no ensino, educação voltada para as demandas do mercado de trabalho/formação integral, interdisciplinaridade, saberes essenciais e formação generalista.

 

CONCLUSÃO

Conclui-se que mesmo os domínios mais registrados não expressam as reais necessidades dos pacientes atendidos no CTI, uma vez que foi observada a possibilidade de subnotificação de ações/intervenções de enfermagem.

As anotações realizadas pelos trabalhadores de enfermagem focaram-se nas atividades realizadas com os pacientes, geralmente colaborativas ás intervenções de outros profissionais, como exames com citação apenas do exame sem referência a participação da enfermagem. Pouco se pode depreender dos registros estudados sobre as ações/intervenções de enfermagem específicas de cuidados ao paciente.

É imprescindível que a equipe de enfermagem esteja apta a realizar todos os cuidados necessários para a realização e avaliação das ações/intervenções de enfermagem mais encontradas.

Os resultados desta pesquisa permitiram concluir que todas as ações de enfermagem devem ser abordadas desde o ensino de graduação de enfermagem até a educação continuada, priorizando as atividades realizadas com maior frequência (em mais de 30% dos casos) no CTI, no sentido de melhorar a qualidade de assistência de enfermagem realizada em terapia intensiva.

 

REFERÊNCIAS

1. Lei 7498, de 25 de junho de 1986. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L7498.htm>. Acesso em: 20 maio 2010.

2. Resolução COFEN-272/2002. Disponível em: <http://www.portalcofen.gov.br/Site/2007/materias.asp?ArticleID=7100§ionID=34>. Acesso em: 20 maio 2010.

3. Resolução COFEN-358/2009. Disponível em: <http://www.portalcofen.gov.br/Site/2007/materias.asp?ArticleID=10113§ionID=34>. Acesso em: 24 maio 2009.

4. Tranquitelli AM, Ciampone MHT. Número de horas de cuidados de enfermagem em unidade de terapia intensiva de adultos. Rev. Esc. Enferm. USP. 2007;41(3):371-377.

5. Silva MF, Conceição FA, Leite MMJ. Educação continuada: um Levantamento de necessidades da equipe de enfermagem. O Mundo da Saúde São Paulo. 2008;32(1):47-55

6. Brasil. Ministério da Saúde. Política de educação e desenvolvimento para o SUS: caminhos para a educação permanente em saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2004. 68p. Série C. Projetos, Programas e Relatórios.

7. Silva GM; Seiffert OMLB. Educação continuada em enfermagem: uma proposta metodológica. Rev. Bras. Enferm. 2009;62(3):362-366.

8. Clapis MJ, Nogueira MS, Mello DF, Corrêa AK, Souza MCBM, Mendes MMR. O ensino de graduação na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo ao longo dos seus 50 anos (1953-2003). Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2004;12(1):7-13.

 

 

ANEXO

 

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