REME - Revista Mineira de Enfermagem

ISSN (on-line): 2316-9389
ISSN (Versão Impressa): 1415-2762

QUALIS/CAPES: B1
Periodicidade Continuada

Enfermagem UFMG

Busca Avançada

Volume: 18.4 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/1415-2762.20140069

Voltar ao Sumário

Pesquisa

Boas práticas de enfermagem na unidade de terapia intensiva: cuidados durante e após a transfusão sanguínea

Good nursing practices in the intensive care unit: care practices during and after blood transfusion

Gabriela Fátima de Souza1; Eliane Regina Pereira do Nascimento2; Daniele Delacanal Lazzari3; Adilson Adair Böes4; Walnice Iung5; Katia Cilene Bertoncello6

1. Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Centro de Hematologia e Hemoterapia de Santa Catarina. Florianópolis, SC - Brasil
2. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora associada do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC. Florianópolis, SC - Brasil
3. Enfermeira. Mestre em Educação. Bolsista CNPq. Doutoranda em Enfermagem pela UFSC. Florianópolis, SC - Brasil
4. Enfermeiro. Mestre em Biologia Celular e Molecular Aplicada à Saúde. Professor do Curso de Enfermagem da Universidade Feevale. Novo Hamburgo, RS - Brasil
5. Enfermeira. Mestranda em Enfermagem pela UFSC. Florianópolis, SC - Brasil
6. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora associada do Departamento de Enfermagem da UFSC. Florianópolis, SC - Brasil

Endereço para correspondência

Daniele Delacanal Lazzari
E-mail: danielelazza@gmail.com

Submetido em: 17/06/2014
Aprovado em: 12/10/2014

Resumo

Trata-se de pesquisa qualitativa convergente assistencial realizada na Unidade de Terapia Intensiva de um hospital público de ensino da região sul que objetivou construir coletivamente, com os profissionais de enfermagem, um instrumento de boas práticas de cuidado a pacientes durante e após a transfusão sanguínea. As informações foram obtidas por meio de discussões em grupo em junho e julho de 2012 com a participação de 23 profissionais. O método do discurso do sujeito coletivo foi utilizado para a organização dos dados. Das discussões emergiram três ideias centrais: determinação da velocidade de infusão, cuidados ao término da infusão e condutas frente às reações transfusionais, que contemplaram o instrumento de boas práticas com as intervenções de enfermagem. O instrumento elaborado com a utilização da pesquisa convergente assistencial poderá se constituir em uma ferramenta para a prática de cuidado mais segura aos pacientes em transfusão sanguínea na unidade de terapia intensiva.

Palavras-chave: Cuidados de Enfermagem; Transfusão de Sangue; Unidade de Terapia Intensiva; Enfermagem Baseada em Evidência.

 

INTRODUÇÃO

A terapêutica transfusional possui importante papel no tratamento das mais diversas doenças, constituindo-se na prática por meio de normas técnicas padronizadas, em que a segurança e a qualidade do sangue ou hemocomponentes devem ser asseguradas. A prática transfusional é um processo complexo que depende de vários profissionais para realizá-lo com segurança. Para isso, cada profissional depende não só de seus próprios conhecimentos e habilidades, mas também dos conhecimentos e habilidades de toda a equipe e da eficiência do sistema.1

Nesse contexto, o enfermeiro adquire papel fundamental, desde a captação do doador até a transfusão.2 A atuação competente torna-se requisito essencial na medicina transfusional, prevenindo possíveis complicações e reações transfusionais.3 Devido à complexidade e frequência da terapia transfusional em pacientes de terapia intensiva, faz-se necessária a utilização de instrumentos que orientem a assistência de enfermagem com qualidade.

A assistência de enfermagem com qualidade pode ser definida como aquela que utiliza como estratégia para seu alcance a identificação das necessidades do paciente, o planejamento e a implementação dos cuidados, favorecendo a criação de mecanismos de avaliação da assistência prestada, possibilitando, ainda, a documentação e a visualização das ações de enfermagem e de seus resultados.1

Para isso, optou-se por construir um instrumento de boas práticas que se refere a uma variedade de fenômenos, como um procedimento validado para a realização de uma tarefa ou solução de um problema. Esse procedimento validado inclui o âmbito onde pode ser aplicado e as práticas são documentadas a partir de banco de dados, manuais ou diretrizes.2

Diante dessas considerações, o estudo teve como questão norteadora: quais os cuidados que os profissionais de enfermagem julgam necessários para compor um instrumento de boas práticas a pacientes críticos durante e após a transfusão sanguínea?

Para responder a esse questionamento traçou-se como objetivo: construir coletivamente, com os profissionais de enfermagem de uma unidade de terapia intensiva, um instrumento de boas práticas de cuidado durante e após a transfusão sanguínea.

 

METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa de abordagem qualitativa convergente assistencial (PCA). Esse tipo de pesquisa é visto como pesquisa de campo e nessa ótica, além de pesquisar o tema, possibilita compartilhar com os participantes ações da prática assistencial a fim de provocar mudanças no cenário da pesquisa julgadas necessárias.4 Neste estudo a prática se evidenciou como educativa, realizada em encontros de discussão com os profissionais de enfermagem.

A investigação foi realizada na UTI adulto de um hospital público de Santa Catarina, que atende exclusivamente pelo SUS. Participaram 23 profissionais - sendo sete enfermeiros, cinco residentes e 11 técnicos de enfermagem.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFSC (Processo nº 2230/2011) e teve o consentimento formal da instituição participante para a coleta de dados. Previamente à coleta de dados, os participantes foram informados sobre o objetivo do estudo, assim como acerca da técnica de coleta de dados adotada, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

As informações foram coletadas nos meses de junho e julho de 2012, numa sala específica da unidade, destinada às reuniões de grupo, denominada de Sala de Estudos. A técnica utilizada foi a discussão em grupo. Foram organizados dois grupos, um no período matutino e outro no período vespertino, levando-se em consideração a disponibilidade dos participantes. Realizaram-se três encontros por grupo, com média de participação de oito profissionais por grupo e com duração em torno de 90 minutos.

Os encontros foram propostos com o intuito de discutir e aprofundar sobre o tema cuidado de enfermagem ao paciente em hemotransfusão e construir um instrumento para direcionar as boas práticas de cuidado. Nesse manuscrito, apresenta-se um recorte dos cuidados discutidos nos dois últimos encontros com os dois grupos, ou seja, os cuidados durante e após a transfusão.

As reuniões obedeceram a uma sequência de ações: apresentação da situação problema com o seguinte questionamento: você recebeu uma prescrição médica solicitando hemocomponente para o paciente sob sua responsabilidade na UTI. Quais cuidados de enfermagem você considera indispensável durante e após a transfusão? Essa pergunta era feita a cada encontro, respectivamente. Em seguida, os participantes discursavam sobre os cuidados, registrados de modo que todos pudessem visualizar. Na continuidade, alguns cuidados previamente selecionados pela pesquisadora com base na literatura eram distribuídos aos participantes.

Nesse momento os profissionais constatavam o que havia em comum entre o que expressaram e as publicações. Constatou-se que vários cuidados referidos pelos profissionais encontravam-se na literatura. Aqueles cuidados que não haviam sido sugeridos eram discutidos quanto à possibilidade de execução no contexto da prática. Ao término de cada encontro, todos os cuidados de enfermagem eram revisados e em comum acordo com os participantes, foram selecionados os que iriam compor as boas práticas dos cuidados de enfermagem ao paciente em transfusão sanguínea, juntamente com as suas fundamentações científicas. A seleção dos cuidados teve como critério a viabilidade e cientificidade dos mesmos.

Os nomes dos participantes foram substituídos pelas letras "E" para enfermeiros, "R" para residentes de enfermagem e "T" para técnicos em enfermagem, seguidas de número absoluto e crescente, para diferenciá-los (E1, E2, R1, R2, T1, T2).

Para o tratamento dos dados, adotaram-se como estratégia três figuras metodológicas do DSC: expressões-chave (ECHs), as ideias centrais (ICs) e o DSC. As ECHs são trechos que revelam a essência do conteúdo discursivo dos segmentos em que se divide o depoimento. As ICs são expressões linguísticas que revelam o sentido ou o sentido e o tema de cada conjunto homogêneo de ECHs e que darão origem ao DSC. Portanto, o DSC é um discurso síntese redigido na primeira pessoa do singular e composto pela colagem das ECHs que têm a mesma IC. Os procedimentos de construção do DSC obedeceram às seguintes etapas: leitura dos discursos individuais e extração de temas; agrupamento dos discursos individuais relacionados aos temas; extração das ECHs dos discursos individuais; agrupamento das ECHs de mesmo sentido, de sentido equivalente ou de sentido complementar; extração da IC de cada agrupamento de ECHs e a construção dos DSC constituídos por ECHs que têm a mesma IC relacionadas ao tema.5 Para esta apresentação optou-se por não descrever os discursos individuais e as ECHs, e sim as ICs e os DSCs:

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os resultados deram origem a três ICs e seus respectivos DSCs que contemplam o instrumento de boas práticas de enfermagem (Tabela 1) relacionado aos cuidados trans e pós-transfusionais: a determinação da velocidade de infusão, cuidados ao término da infusão e cuidados frente às reações transfusionais.

 

 

IC - A determinação da velocidade de infusão

DSC - Observar o paciente, não sei o tempo exato, mas acho que pelo menos uns 15 minutos para ver se ele vai apresentar alguma reação, nesse período infundir o sangue lentamente. Inclusive por causa de possíveis reações, pois se o paciente as apresentar, já estará recebendo menos volume e o risco da reação é menor. Porém, ainda tenho dúvida em relação ao tempo mínimo para administração do hemocomponente, porque caso precise suspender uma terapia medicamentosa por não ter acesso venoso disponível, poderia administrar o sangue mais rápido? Tem alguma meta, tantas gotas por minuto? Seria legal se tivesse um parâmetro, depois que passar destes 15 minutos e o paciente está bem, hemodinamicamente estável, pode ser aumentada a velocidade de infusão, por exemplo. Mas aí, já penso: aumentada para quanto? E como que seria feita essa avaliação, seria individual? Seria importante, para sentirmos mais segurança. Outro cuidado é o de fazer os registros de tudo, se teve alguma reação, quais foram os sinais e sintomas, intercorrências, tudo é muito importante. Também a notificação, todo mundo esquece de notificar (R1, R3, R4, T2, T6, T7, T10, E1, E2, E5, E7, E8).

Em se tratando de transfusões, é crescente a evidência de que esta pode contituir-se em um fator que contribui para o aumento do risco de morbidade e mortalidade.6,7 Desta forma, conhecer amplamente os processos inerentes ao processo transfusional pode contribuir para a qualificação do cuidado e minimizar riscos e complicações.

Desta forma, buscando ampliar os conhecimentos e elucidar possíveis discrepâncias entre as condutas, aspectos relacionados a tempo de infusão, velocidade de gotejamento, drogas administradas concomitantemente à transfusão e necessidade ou não de acesso venoso exclusivo foram questões de grande discussão em ambos os grupos.

No hospital em que se deu o estudo, a equipe de enfermagem do banco de sangue é a responsável pela instalação do sangue ou hemocomponente, com acompanhamento da equipe de enfermagem da UTI durante todo o procedimento. Observa-se que estas são questões importantes de serem esclarecidas e que há necessidade da educação continuada sobre transfusão sanguínea. Durante o encontro, as dúvidas foram discutidas, esclarecidas e registradas no instrumento de boas práticas.

Estudo desenvolvido junto a auxiliares de enfermagem em um hospital universitário destacou inúmeras dificuldades quanto aos procedimentos relacionados ao controle do tempo e gotejamento da infusão, além de dificuldades com a detecção de reações transfusionais imediatas ou tardias e definição de condutas de enfermagem.6

Na prática, muitas vezes observa-se que não existe critério para avaliação de um tempo ideal de transfusão, com aumento gradativo da velocidade, haja vista que alguns profissionais questionaram se havia o tempo máximo e/ou velocidade máxima para administração do hemocomponente. Não se observa o período inicial para aumentar a velocidade de infusão, sendo que normalmente a velocidade determinada na instalação é a que permanece durante toda infusão.

IC - Cuidados ao término da infusão

DSC - Quanto ao descarte da bolsa, este só ocorrerá no lixo infectante se o resíduo for superior a 50 mL de sangue. Se estiver apenas sujo de sangue e todo conteúdo foi infundido, deve-se desprezar no lixo comum. Outro cuidado é o de registrar o volume da bolsa de sangue no controle hídrico do paciente e o tempo de infusão no prontuário, porque se tem um tempo máximo de infusão, tem como avaliar. Colocar sempre o horário do início e do término é muito importante. E ao terminar a transfusão, monitorar o paciente por pelo menos por 1hora (R4, T5, T11, E3, E4).

Os profissionais discutiram sobre assuntos pertinentes à organização da UTI, tais como a disponibilidade de lixeiras para resíduo hospitalar e quais critérios determinaram o local apropriado para desprezar a bolsa de sangue vazia.

A importância dos registros do processo transfusional, anotando volume administrado, horário de início e término da transfusão, mais uma vez é citada pelos profissionais, ressaltando a necessidade de controles do volume administrado e de oferta de meios de avaliação no caso de uma reação transfusional.

Os registros são uma forma de garantir e comprovar as ações de cuidado realizadas e servem como fonte de informações do estado de saúde do paciente e sua evolução, além de subsidiar as discussões acerca de propostas de melhorias do cuidado prestado.8

IC - Condutas frente às reações transfusionais

DSC - Observar se vai ter alguma reação transfusional; se tiver, notificar e parar a transfusão. Aqui na UTI a avaliação do paciente é mais constante e mais fácil de identificar quando tem algum tipo de reação. Deveria ter uma classificação que possa dizer quais sintomas são referentes a uma reação grave, quais reações deve-se interromper a transfusão. A investigação da reação transfusional, do motivo da reação deve ficar no prontuário. Caso tenha uma reação transfusional, lembrar de guardar a bolsa. Eu acreditava que as reações se davam apenas no momento da transfusão, mas existem as reações tardias, e seria importante esclarecer os tipos no instrumento, porque se acontecer alguma reação tardia, podemos não associar à transfusão. Principalmente em UTI, que o paciente já é instável. Penso que é difícil essa classificação quanto ao tipo de reação, precisaríamos nos informar com o hemoterapeuta, porque até o clínico geral pode não conseguir diferenciar as reações, são todas muito parecidas. Se precisar coletar uma nova amostra após a transfusão, o médico classifica a reação e já solicita (R2, R3, R4, T4, T6,T8, E1, E4, E5, E6).

Em relação às reações transfusionais, os profissionais apresentaram dúvidas e alguns aspectos puderam ser discutidos. A decisão de quando parar uma transfusão sanguínea em razão de alguma reação sugeriu inúmeras controvérsias. Os profissionais afirmam que é viável em terapia intensiva e que mediante qualquer suspeita de reação transfusional encerrar imediatamente a transfusão e discutir com o médico a terapêutica a seguir.

Outro aspecto mencionado foi a percepção dos profissionais em relação à comunicação entre a equipe, principalmente nas trocas de turno, o que pode ser caracterizado como uma fragilidade de identificação de uma reação transfusional tanto imediata quanto tardia, conforme for a qualidade e a quantidade de informações divulgadas na passagem do plantão para o profissional que está assumindo os cuidados ao paciente. Se os profissionais dos outros turnos não tiverem a informação do procedimento realizado, poderão identificar erroneamente alguns sinais e sintomas que o paciente/receptor estiver apresentando como reação, podendo indicar, inclusive, a existência de subnotificações de reações.

 

CONCLUSÃO

O instrumento de boas práticas de enfermagem a pacientes no período trans e pós-transfusional, construído coletivamente pelos profissionais de enfermagem que atuam em uma UTI, abordou os seguintes aspectos: cuidados na instalação dos hemocomponentes, determinação da velocidade de infusão, cuidados ao término da infusão e cuidados frente às reações transfusionais.

A utilização de instrumento de boas práticas de cuidados é importante para a tomada de decisão da enfermagem, uma vez que prioriza e organiza as ações de enfermagem ao paciente da UTI que recebe transfusão sanguínea, geralmente em estado crítico, que requer avaliação constante. O modo como os cuidados de enfermagem foram apresentados, seguidos de suas justificativas, acredita-se possibilitar ao profissional o entendimento do porquê de cada cuidado e facilitará o aprendizado e a aquisição de novos conhecimentos.

Espera-se que a implementação desse instrumento possa auxiliar a prática assistencial e contribuir para a segurança transfusional. Entretanto, as mudanças no contexto assistencial só ocorrerão se houver conscientização e responsabilização dos profissionais envolvidos no cuidado. Acredita-se que a metodologia de elaboração do instrumento de boas práticas, a qual envolveu os profissionais em todo o processo, pode ser um ponto favorável para essas mudanças, pois os mesmos assumiram não apenas condição de informantes, mas sim de atores dessa construção.

Com isso, sugerem-se mais estudos voltados para a atuação dos profissionais de enfermagem em hemoterapia, e a criação de novos instrumentos de boas práticas que orientem a assistência prestada ao paciente, não só a pacientes na UTI, mas também nas demais unidades de internação hospitalar.

 

REFERÊNCIAS

1. Ferreira O, Martinez EZ, Mota CA, Silva AM. Avaliação do conhecimento sobre hemoterapia e segurança transfusional de profissionais de Enfermagem. Rev Bras Hematol Hemoter. 2007;29(2):160-7.

2. Barbosa SM, Torres CA, Gubert FA, Pinheiro PNC, Vieira NFC. Enfermagem e a prática hemoterápica no Brasil: revisão integrativa. Acta Paul Enferm. 2011;24(1):132-6.

3. Silva KFN, Soares S, Iwamoto HH. A prática transfusional e a formação dos profissionais de saúde. Rev Bras Hematol Hemoter. 2009;3(6):421-6.

4. Trentini M, Paim L. Pesquisa convergente-assistencial: um desenho que une o fazer e o pensar na prática assistencial em saúde-enfermagem. 2ª ed. Florianópolis: Insular; 2004.

5. Lefèvre F, Lefèvre AM. C. Discurso do sujeito coletivo: um novo enfoque em pesquisa qualitativa. Caxias do Sul: EDUCS; 2003.

6. Gonçalves AS, Said FA. No processo de educação continuada, a construção de um protocolo assistencial de enfermagem à terapia transfusional: relato de experiência. Rev Med. HEC/FEMPAR. 2011;1(2):12-30.

7. Ibister JP, Shander A, Spahn RD, Erhard J, Farmer SL, Hofmann A. Adverse blood transfusion outcomes: establishing causation. Transfus Med Rev. 2011;25(2):89-101.

8. Maziero VG, Vannuchi MTO, Haddad MCL, Vituri DW, Tada CN. Qualidade dos registros dos controles de enfermagem em um hospital universitário. REME - Rev Min Enferm. 2013;17(1):171-6.

9. Brasil. Ministério da Saúde. Guia para o uso de hemocomponentes. Brasília: MS; 2010.

10. Brasil. Ministério da Saúde. Segurança do paciente: higienização das mãos. Brasília: MS; 2009.

11. Fidlarczyk D, Ferreira SS. Transfusões sanguíneas. In: Enfermagem em hemoterapia. Rio de Janeiro: MedBook; 2008.

12. Hospital Sirio Libanês. Guia de condutas hemoterápicas. São Paulo: Sírio Libanês; 2010.

13. Brasil. Ministério da Saúde. Hemovigilância: manual técnico para investigação das reações transfusionais imediatas e tardias não infecciosas. Brasília: MS; 2007.

14. Veríssimo MP, Pereira FB. Terapia transfusional. Prat Hosp. 2006;3(48):44-50.

15. Souza Neto AL, Barbosa MH. Incidentes transfusionais imediatos: revisão integrativa da literatura. Acta Paul Enferm. 2012;25(1):146-50.

Logo REME

Logo CC BY
Todo o conteúdo da revista
está licenciado pela Creative
Commons Licence CC BY 4.0

GN1 - Sistemas e Publicações